如果您因未达到依从性要求而导致保险公司拒绝支付CPAP耗材更换费用，该怎么办。
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本文是系列文章的第二篇，专题讨论健康保险公司拒绝承保CPAP耗材的最常见原因。作为南加州众多健康计划、医疗团体及IPA的设备供应商，我们发现CPAP耗材的保险报销政策正在收紧，审批流程也愈发繁琐。我们在此分享自身的经验，希望帮助更多患者充分利用健康保险福利，改善并维护自身健康。
原因一已在本系列第一篇文章中介绍，您可以在此查阅：为什么我的保险公司不愿支付我所需的CPAP耗材费用？
原因二：您每晚使用CPAP的时间不足4小时（即"未达到依从性要求"）
几乎每个月我们都会得知又有新的健康计划或医疗团体开始要求患者在获得CPAP耗材更换授权前提供依从性证明。事实上，我们的保险核实专员在通过某些在线保险门户申请授权之前，必须先录入患者的依从性数据。如果患者未达到依从性要求，我们甚至无法提交授权申请。
依从性证明或CPAP使用记录通常参照Medicare的相关指南，该指南将依从性定义为：在连续30天内，患者每晚使用设备超过4小时的夜晚达到70%（即至少21个夜晚）。
Anthem Blue Cross同样遵循上述指南。以下是AIM Specialty Health多导睡眠监测及家庭睡眠测试指南的链接，其中包含有关依从性要求的相关说明，原文如下："除非依从性得到达成并有文件记录，否则继续使用PAP设备（及持续提供相关耗材）不能被视为具有医疗必要性。"
在不久之前，CPAP机器会在您每天停止使用后，将当晚的使用数据保存至机器内部的小型存储卡中。若要获取这些数据，您需要将存储卡邮寄给设备供应商，由其使用设备制造商提供的软件进行下载和分析，随后打印报告并传真给您的医生及健康保险公司。
值得庆幸的是，CPAP制造商已针对日益严格的依从性要求作出回应，在新款CPAP机器中内置了无线调制解调器，可将使用数据直接传输给您的设备供应商、您的医生，甚至直接发送至您的保险公司（了解更多请点击此处）。在过去18个月里，我们提供的CPAP设备均配备无线调制解调器，省去了来回邮寄数据卡的麻烦。
一旦您完成至少21个夜晚的使用记录，证明您坚持使用治疗设备，您的设备供应商即可将相关信息提交给您的健康保险公司，以获得CPAP耗材的授权。
如果您未能坚持使用CPAP治疗且需要更换耗材，应该怎么办：
- 联系您的设备供应商，要求与技术人员或治疗师沟通，以解决您在治疗过程中遇到的任何问题。我们的合规专员Linda每天都会与感到困难的患者沟通（我们之前说过：CPAP并不容易坚持，但它是必要的！）。她会确认患者的设备运转正常，询问是否存在技术问题，并提供实用建议，帮助患者养成每晚使用设备的习惯。如果电话排查问题仍不够，我们还在本地睡眠中心提供面对面的面罩试戴或设备检查预约服务。请联系您的供应商，了解他们能提供哪些帮助。
- 与您的设备供应商沟通，考虑自费购买最基本的耗材，以维持到下次通过保险获得完整耗材补给。 这是一个两难困境。您无法获得新耗材，是因为您没有达到合规要求；而您无法坚持使用设备、达到合规要求，又是因为您没有新耗材。遗憾的是，唯一的解决办法就是自费购买，直到达到最低合规使用要求为止。
- 与您的医生沟通。如果您已经与设备供应商合作过，但仍在坚持治疗方面存在困难，可能需要再次进行睡眠检测，以确定更合适的CPAP压力设置；或者与睡眠专科医生探讨如何逐步适应CPAP治疗，甚至考虑CPAP的替代方案（了解更多关于CPAP替代方案的信息，请点击此处）。
我们理解健康保险公司不希望为未被使用的设备付费，但成功坚持CPAP治疗本身就是一项挑战。因此，与您的设备供应商和医生密切合作，获得所需的支持，对于长期坚持CPAP治疗至关重要。
您是否需要更换面罩、过滤器、管路或垫圈？欢迎访问我们新上线的网上耗材商店，无论是否有医疗保险均可购买：
参考资料：
- http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
- https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
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Frequently asked questions
For Medicare and most commercial plans, non-compliance means using PAP for less than 4 hours per night on fewer than 70 percent of nights during any 30-day window within the first 90 days of therapy. Adherence is documented automatically through the device's data transmission.
Yes, in most cases. After addressing the underlying issue (mask fit, pressure tolerance, side effects), most plans allow a new 90-day adherence trial. The patient must hit the 4-hour / 70-percent threshold during the new window and have a clinical follow-up visit documenting benefit.
Mask leak from poor fit, pressure intolerance especially during exhalation, dry mouth or nasal congestion, aerophagia (swallowing air), claustrophobia, and schedule disruption from travel or shift work. All are addressable -- usually with mask refit, pressure adjustment, added humidification, or device-type change.
Not usually. A new sleep study is required only if there is a clinical reason to re-titrate -- significant weight change, new symptoms, or a change in device type. For most adherence-restart cases, the existing prescription is still valid; you just need to demonstrate adherence on a new 30- or 90-day window.
A sleep physician can adjust pressure settings, prescribe a different mask type, switch you from CPAP to APAP or BiPAP if pressure is the issue, address dry mouth with humidification changes, treat nasal obstruction, or refer for cognitive-behavioral approaches to CPAP claustrophobia. Adherence support is part of standard sleep medicine follow-up.
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