患者明显患有睡眠呼吸暂停，但严重程度不足以让保险公司承保治疗费用。这是为什么？

遗憾的是，关于如何诊断睡眠呼吸暂停以及何时应采用CPAP治疗，目前存在不同的观点。

核心分歧在于Medicare（CMS）与美国睡眠医学会（AASM）对睡眠呼吸暂停诊断标准的界定不同。目前，许多商业保险公司也开始参照Medicare的CPAP承保指南。

本文将介绍保险公司（包括Medicare）在审核睡眠监测报告时如何判定是否承保CPAP，并针对保险不予承保的情况提供相关建议。

AHI与RDI有什么区别？

AHI即呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index）。 它是指每小时呼吸暂停与低通气事件的平均总次数，通常用于评估睡眠呼吸暂停的严重程度。呼吸暂停是指睡眠期间呼吸停止至少10秒（了解更多睡眠呼吸暂停基础知识，请点击此处）。低通气是指睡眠期间气流显著减少（并非完全停止），并由此引起血氧饱和度下降和觉醒。

RDI即呼吸紊乱指数（Respiratory Disturbance Index）。它是指每小时睡眠中呼吸暂停、低通气及RERA事件的总次数。RERA即呼吸努力相关觉醒（respiratory effort related arousal），是指导致觉醒或血氧饱和度下降、但尚未达到呼吸暂停或低通气判定标准的呼吸事件。

AHI长期以来是评估睡眠呼吸暂停严重程度的传统指标；但部分医疗机构和保险公司也开始关注RERA，因为任何持续至少10秒并引起觉醒的呼吸事件均可造成健康损害，应予以治疗。下表列出了AHI的分级标准。

您的睡眠呼吸暂停属于正常、轻度、中度还是重度？

无/正常：几乎所有人在睡眠中都会偶尔出现呼吸暂停事件，因此每小时少于5次被视为正常，无需治疗。

轻度睡眠呼吸暂停：CPAP 并不总是治疗轻度睡眠呼吸暂停的首选方案。医生可能会推荐其他干预措施，例如减重、体位调整技巧（如果睡眠呼吸暂停主要发生在仰卧位时）、改善睡眠习惯以及口腔矫治器（了解更多关于 CPAP 替代方案的信息，请点击此处）。这是 CPAP 保险报销的模糊地带。

中度及重度睡眠呼吸暂停：通常建议进行 CPAP 治疗。如果您的 AHI 达到中度或重度，大多数保险公司将批准 CPAP 的费用报销（了解 CPAP 治疗睡眠呼吸暂停的原理，请点击此处）。

Medicare 与 AASM 指南

Medicare 将 RDI 定义为呼吸暂停和低通气的平均次数（因此实际上与 AHI 相同），不包含 RERA。Medicare 要求患者必须满足以下阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准之一，方可报销 CPAP 费用：

• AHI 或 RDI 必须至少达到每小时 15 次事件（了解更多其他Medicare对CPAP报销的要求)。
• AHI或RDI大于等于5且小于等于14次/小时，并伴有以下已记录在案的症状：白天过度嗜睡（EDS）、认知功能受损、情绪障碍、失眠，或已记录在案的高血压、缺血性心脏病或卒中病史。

部分保险公司参照美国睡眠医学学会（AASM）的RDI标准，该标准涵盖呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关觉醒（RERA）。

Advanced Sleep Medicine Services在对睡眠研究进行评分时，会将RERA纳入RDI的计算。

AASM要求满足以下至少一项标准，方可诊断为睡眠呼吸暂停：

• 患者自述白天嗜睡、睡眠后精力无法恢复、疲劳、失眠，以及/或在清醒状态下出现无意识入睡。患者在憋气、喘气或窒息感中醒来。患者的同床伴侣反映其睡眠时有响亮鼾声、呼吸中断，或两者兼有。
• 多导睡眠图（PSG）显示每小时睡眠中可计分的呼吸事件（如呼吸暂停、低通气、RERA）超过5次，以及/或每次呼吸事件的全部或部分过程中存在呼吸努力的证据。
• PSG显示每小时睡眠中可计分的呼吸事件（如呼吸暂停、低通气、RERA）超过15次，以及/或每次呼吸事件的全部或部分过程中存在呼吸努力的证据。
• 其他现有的睡眠障碍、内科或神经系统疾病、用药情况或物质使用不能更好地解释患者的症状。

如果患者的RDI（含RERA）超过15，但其AHI（Medicare称之为RDI）低于15，则Medicare及其他保险公司将不批准以睡眠呼吸暂停为诊断的CPAP治疗。

根据我们在加利福尼亚州的经验，部分Blue Cross保险计划（主要是使用AIM进行利用率管理的计划）、部分Blue Cross Blue Shield保险计划以及Aetna在确定报销范围时会考虑RDI。其他所有商业保险计划均遵循Medicare指南。'

目前对于诊断应采用AHI还是RDI，业内尚无统一标准；Medicare各地区在是否可同时采用AHI和RDI方面也存在差异。一项研究发现，若仅采用AHI而非RDI，将有30%的有症状患者无法得到治疗。

如果我的保险不覆盖CPAP，我该怎么办？

如果您和您的医生认为CPAP是最佳治疗方案，但由于您不符合Medicare的要求，保险公司不予报销CPAP，您有以下几种选择：

• 联系您的保险公司。如果您不符合Medicare的要求，但符合AASM指南，请告知他们！遗憾的是，除非您有过度日间嗜睡或上述其他疾病的书面记录，否则Medicare不会做出让步。
• 请您的医生联系保险公司。医生诊所可以查阅您的病历，看看是否有其他已记录在案的症状有助于获得批准。主治医师亲自致电往往能发挥重要作用，但这需要他们投入大量的时间和精力。
• 自费购买 CPAP。
• 在网上寻找提供免费或低价 CPAP 的机构（我们列有相关清单，点击此处）。
• 考虑再做一次睡眠研究。您的睡眠呼吸暂停症状在睡眠研究当晚可能并未达到最严重的程度。例如，许多患者在 REM 睡眠阶段或仰卧入睡时，睡眠呼吸暂停会更为严重。第二次研究的费用可能不在保险报销范围内（详情请阅读睡眠研究的费用说明）。

如果您患有睡眠呼吸暂停并希望使用 CPAP 治疗，但不确定保险是否会承担相关费用，请联系我们以核实您的保险权益并了解其他替代方案。

预约 CPAP 咨询。

参考资料：

http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=19&fromdb=true http://www.aasmnet.org/scoringmanual/ http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential

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