¿Por qué mi compañía de seguros no cubre los suministros de CPAP que necesito?

Nuestros pacientes se sienten muy frustrados cuando nos contactan para pedir suministros de reemplazo —en los intervalos habituales de 90 a 120 días— y su compañía de seguro médico se niega a cubrirlos. Es especialmente difícil porque, desde la configuración inicial, hemos explicado la importancia de reemplazar regularmente los accesorios del CPAP, como la mascarilla, los cojines, los filtros y la tubería.

Los accesorios del CPAP se parecen mucho a otros productos de salud de uso frecuente, como el cepillo de dientes o la maquinilla de afeitar: se deterioran, dejan de funcionar de manera óptima y pueden volverse antihigiénicos. Así como usted no usaría el mismo cepillo de dientes durante meses, es importante reemplazar los accesorios del CPAP para asegurarse de que el equipo esté lo más limpio, eficaz y cómodo posible. Hay tres razones principales por las que debe reemplazar regularmente su equipo PAP:

1. Higiene. Los accesorios del PAP, como la tubería y las mascarillas, pueden acumular gérmenes con el tiempo. Reemplácelos regularmente para mantener su equipo en condiciones sanitarias.
1. Efectividad. Es fundamental reemplazar los accesorios regularmente para que funcionen correctamente. Por ejemplo, con el paso del tiempo las mascarillas pueden agrietarse o estirarse, lo que provoca irritación y fugas de aire.
1. Comodidad. Los accesorios desgastados, especialmente las mascarillas y los cojines, pueden irritar el rostro y dificultar el cumplimiento del tratamiento.

Se supone que las compañías de seguro médico deben cubrir el reemplazo regular de los suministros de CPAP; sin embargo, cada vez más pacientes nuestros tienen dificultades para obtener la aprobación de nuevos suministros.

¿Qué está pasando?

En esta breve serie de artículos, cubriremos las principales razones por las que las compañías de seguro médico están rechazando los pedidos de reposición de suministros de CPAP cada 90-120 días, y qué puede hacer usted al respecto.

Razón n.º 1: Ha superado el límite permitido para uno o todos los artículos solicitados.

Trabajamos con muchos tipos diferentes de seguros en el sur de California: PPOs, seguros gubernamentales, HMOs, grupos médicos e IPAs. Si bien muchos de estos pagadores basan su cobertura en los estándares de Medicare, incluyendo sus tarifas, existe una gran variación entre los distintos planes. Por ejemplo, la mayoría de los planes PPO y Medicare permiten una mascarilla nueva cada 90 días, mientras que otro plan solo permite una mascarilla nueva una vez al año.

Recomendamos seguir el calendario de reemplazo de Medicare porque la sustitución periódica de componentes como almohadillas, filtros y tuberías puede tener un efecto significativo en su comodidad. Si la terapia CPAP es cómoda, es más probable que use su CPAP todas las noches. Ese es nuestro objetivo.

Este es el calendario de reemplazo de suministros de Medicare:

Aunque su seguro puede no cubrir el reemplazo regular de los suministros de CPAP descritos anteriormente, es sumamente importante que reemplace el equipo de todas formas. Muchos de los componentes no están diseñados para durar más de algunas semanas sin ser reemplazados, como las almohadillas de la mascarilla, y pueden volverse incómodos y menos efectivos si se usan por demasiado tiempo (lea más aquí).\n

Qué hacer si su seguro no cubre más suministros:

• Llame al departamento de servicios al afiliado de su compañía de seguro médico.Explíqueles que necesita reemplazar sus suministros de CPAP con mayor frecuencia para poder mantener el cumplimiento del tratamiento. Puede hacer referencia a las pautas de Medicare mencionadas anteriormente o consultarlas en línea aquí. Aunque su queja puede no cambiar el resultado, una llamada al departamento de servicios al afiliado a veces puede darle buenos resultados. Como mínimo, estará dejando constancia de que toma su terapia en serio y de que desea que sigan las pautas de Medicare.
• Hable con su proveedor de equipos sobre la posibilidad de pagar en efectivo los suministros mínimos necesarios para llegar a su próximo pedido completo de suministros cubierto por el seguro. Si su seguro solo cubre una mascarilla por año, debería considerar pagar una mascarilla nueva cada tres meses (es decir, tres mascarillas al año que usted paga de su bolsillo). Puede utilizar fondos de cuentas HSA o FSA para pagar estos suministros (lea más sobre cómo funcionan estas cuentas aquí). También hemos compilado una lista de organizaciones que proporcionan suministros de CPAP gratuitos o de bajo costo a personas con necesidades económicas (consulte el enlace al final de esta publicación).
• Asegúrese de seguir las instrucciones del fabricante para limpiar el conjunto de su mascarilla, la tubería y los filtros. La limpieza diaria puede contribuir en gran medida a mantener su equipo en buen estado durante el mayor tiempo posible (consulte nuestro programa de limpieza recomendado aquí). Esto es especialmente importante si desea que su equipo le dure el mayor tiempo posible.

Aprovechar al máximo los beneficios de su seguro médico es fundamental. Asegúrese de conocer todo lo posible sobre su cobertura de salud y trabaje de cerca con su proveedor de equipos y sus médicos para tomar el control de su terapia con CPAP.

En nuestra próxima publicación abordaremos la razón #2 por la que las compañías de seguros no cubren el reemplazo de suministros para CPAP. ¡Permanezca atento!

Fuentes:

• http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
• https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf

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