Servicios fuera de la red: una sorpresa desagradable ($150 vs $1,200)

Un estudio de la Kaiser Family Foundation sobre estadounidenses que tuvieron dificultades para pagar sus facturas médicas encontró que el 32% recibió atención de un proveedor fuera de la red que el seguro no cubría completamente, y el 21% de los encuestados no sabía que su proveedor estaba fuera de la red.

¿Por qué es importante elegir un proveedor dentro de la red?

Fuera de la red = copago más alto, deducible más alto, factura más alta.

Los proveedores dentro de la red han firmado un contrato con su compañía de seguros para brindarle servicios a una tarifa negociada o con descuento. Por eso, su aseguradora generalmente cubre una mayor parte del costo de consultar a estos proveedores. Los proveedores fuera de la red no han aceptado las tarifas con descuento. Además, es posible que tenga un deducible más alto para los servicios fuera de la red (generalmente el doble de su deducible dentro de la red), lo que significa que tendrá que pagar más de su bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. En algunos casos, el proveedor fuera de la red puede prestarle el servicio y aceptar la tarifa con descuento de su aseguradora, y luego facturarle la diferencia.

Por ejemplo, usted se realiza un estudio de sueño 50/50 (este es el primer estudio de sueño típico) en un centro de sueño dentro de la red y el cargo total es de $3,000. Debido a que el centro de sueño tiene contrato con su seguro, se aplica un descuento a ese monto según la tarifa negociada entre el centro de sueño y su aseguradora. La tarifa negociada es de $750. El descuento es de $2,250. Su seguro paga el 80%, es decir, $600, y usted pagará el resto: $150.

Monto cobrado por el estudio de sueño 50/50:$3,000Tarifa contratada entre el centro de sueño y su aseguradora $750Descuento$2,250Monto a pagar por el estudio del sueño 50/50$750Su seguro paga el 80% al centro de sueño por servicios dentro de la red $600 Saldo restante (monto adeudado al centro de sueño menos lo que paga su compañía de seguros) $150Usted paga:$150

Si acude a un centro de sueño fuera de la red, no se aplica ningún descuento al cargo total porque el proveedor no tiene contrato con su seguro. Su compañía de seguros puede aceptar una tarifa habitual y acostumbrada para servicios similares en su área geográfica, que probablemente sea de aproximadamente $1,200. Sin embargo, usted es responsable del saldo restante, que asciende a $1,800. De hecho, su compañía de seguros podría pagar incluso menos de $1,200, ya que su cobertura fuera de la red es del 50% (no del 80% como en la red) y solo pagaría $600. Pero hay más: su deducible para proveedores fuera de la red es más alto. Por lo general, el deducible fuera de la red equivale al doble del deducible dentro de la red. Supongamos que su deducible dentro de la red para este año es de $2,500; por lo tanto, su deducible fuera de la red sería de $5,000. Esto significa que su compañía de seguros pagaría $0 al centro de sueño, y el centro de sueño le facturará a usted $1,200.

Cargo por el estudio del sueño 50/50:$3,000Tarifa pactada entre el centro de sueño y su compañía de seguros$0Descuento$0Tarifa habitual y acostumbrada determinada por su compañía de seguros para estudios del sueño en su área: $1,200Monto a pagar por el estudio del sueño 50/50$1200Su seguro cubre el 50% para servicios fuera de la red$600Usted tiene un deducible anual de $5,000 para servicios fuera de la red que aún no ha cubierto.-Monto que su compañía de seguros paga al centro de sueño por servicios fuera de la red, debido a que usted no ha cubierto su deducible:$0Usted paga:$1,200

Dentro de la red vs. Fuera de la red: $150 vs. $1,200

Dato importante: Aceptar su seguro y estar dentro de la red no son necesariamente lo mismo.

Dato importante: Probablemente usted tiene dos deducibles: uno para proveedores dentro de la red y otro para proveedores fuera de la red.Debe cubrir cada deducible por separado antes de que su compañía de seguros comience a pagar los servicios. Usted paga el 100% de su bolsillo hasta haber cubierto ambos deducibles.

Dato importante: Algunos proveedores fuera de la red pueden ofrecerle cobrarle únicamente la tarifa correspondiente a proveedores dentro de la red, aunque no pertenezcan a ella; sin embargo, aun así deberá cubrir su deducible para servicios futuros. Aun así tendrá que pagar la "tarifa de red" de $750, y los $1,200 completos no se aplicarán a su deducible. Por lo tanto, si planea recibir otros servicios médicos este año, ya sea dentro o fuera de la red, seguirá empezando desde cero con sus deducibles. ¿Tiene previsto utilizar otros servicios médicos este año? ¿Qué hay de los servicios dentro de la red, o de cuando necesite un dispositivo PAP y suministros de reemplazo más adelante en el año?

Dato importante: Muchos planes de seguro ya no incluyen cobertura para proveedores fuera de la red.Si ese es el caso, tendrá que encontrar un proveedor dentro de la red o esperar pagar el precio completo o la tarifa en efectivo por su servicio.

Si usted es paciente:

Infórmese sobre su cobertura de seguro. Asegúrese de saber si su proveedor está dentro de la red (no solo contratado) con su seguro. ¿Cuánto es lo máximo que le pueden cobrar? Puede ser la diferencia entre pagar $150 por un estudio del sueño o pagar $1,200.

Si usted es un proveedor de atención médica:

Asegúrese de que sus pacientes comprendan que existen diferencias importantes en la cobertura entre proveedores dentro y fuera de la red. Siempre que sea posible, refiera a sus pacientes a un proveedor dentro de la red. Es más probable que los pacientes obtengan los servicios que usted recomienda si entienden su responsabilidad financiera y están preparados para el gasto.A nadie le agrada recibir una factura médica sorpresa de $1,200.

Descargue nuestra guía para entender su seguro de salud y consulte nuestras preguntas frecuentes sobre seguros (incluyendo los códigos para estudios del sueño, dispositivos PAP y suministros).

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Fuentes:

http://kff.org/report-section/the-burden-of-medical-debt-section-1-who-has-medical-bill-problems-and-what-are-the-contributing-factors/