Qué hacer si su compañía de seguros se niega a pagar los suministros de reemplazo de CPAP por no cumplir con el tratamiento.
Date Published
Esta es la segunda entrada de una serie sobre las razones más comunes por las que las compañías de seguros médicos no cubren los suministros de CPAP. Como proveedor de equipos para muchos planes de salud, grupos médicos e IPAs en el sur de California, estamos observando que la cobertura para los suministros de reemplazo de CPAP está cambiando y que el proceso se está volviendo cada vez más complicado. Compartimos aquí nuestras experiencias con la esperanza de ayudar a más pacientes a aprovechar al máximo sus beneficios de seguro médico para mejorar y mantener su salud.
La Razón #1 se aborda en la primera entrada de esta serie. Puede encontrarla aquí: ¿Por qué mi compañía de seguros no paga los suministros de CPAP que necesito?
Razón #2: No está usando su CPAP al menos 4 horas por noche (es decir, "no cumple con el tratamiento")
Parece que cada mes nos enteramos de algún nuevo plan de salud o grupo médico que ahora exige comprobante de cumplimiento antes de autorizar los suministros de reemplazo de CPAP. De hecho, antes de que nuestros especialistas en verificación de seguros puedan solicitar autorización a través de algunos portales de seguros en línea, deben ingresar los datos de cumplimiento del paciente. Si el paciente no cumple con el tratamiento, ni siquiera podemos solicitar la autorización.
El comprobante de cumplimiento o uso del CPAP generalmente hace referencia a las pautas de Medicare, que define la adherencia como el uso del dispositivo más de 4 horas por noche durante el 70% de las noches (es decir, 21 noches) dentro de un período consecutivo de 30 días.
Anthem Blue Cross también sigue estas pautas. A continuación encontrará un enlace a las Pautas de Polisomnografía y Pruebas de Sueño en el Hogar de AIM Specialty Health que incluyen información sobre el requisito de cumplimiento, el cual establece: "A menos que se logre y documente el cumplimiento, no se puede considerar que el uso continuo de dispositivos PAP (ni el suministro continuo de los accesorios asociados) sea médicamente necesario."
Hasta hace poco, las máquinas CPAP registraban los datos de uso cada mañana al apagar el dispositivo, guardándolos en una pequeña tarjeta de memoria dentro del equipo. Para acceder a esos datos, era necesario enviar por correo la tarjeta de datos al proveedor de equipos, quien la descargaba y analizaba con el software del fabricante. Luego imprimían un informe y enviaban una copia por fax al médico y a la compañía de seguros.
Afortunadamente, los fabricantes de CPAP han respondido al endurecimiento de los requisitos de cumplimiento diseñando nuevas máquinas CPAP que incluyen módems inalámbricos para transmitir los datos de uso al proveedor de equipos, al médico e incluso directamente a su compañía de seguros (más información al respecto aquí). Llevamos los últimos 18 meses distribuyendo exclusivamente equipos CPAP con módems inalámbricos. Esto evita el inconveniente de enviar y recibir tarjetas de datos por correo.
Una vez que haya demostrado cumplimiento durante un mínimo de 21 noches, su proveedor de equipos puede enviar la información a su compañía de seguro médico para obtener autorización para los suministros de CPAP.
Qué hacer si no cumple con la terapia CPAP y necesita nuevos suministros:
- Comuníquese con su proveedor de equipos y solicite hablar con un técnico o terapeuta que pueda ayudarle a resolver cualquier problema que esté teniendo con la terapia.Nuestra oficial de cumplimiento, Linda, habla todos los días con pacientes que están teniendo dificultades (lo hemos dicho antes: el CPAP no es fácil, ¡pero es necesario!). Ella se asegura de que el equipo funcione correctamente, pregunta si hay algún problema técnico y ofrece consejos útiles para desarrollar el hábito de usar el dispositivo cada noche. Si la resolución de problemas por teléfono no es suficiente, ofrecemos citas presenciales para ajuste de mascarilla o revisión del dispositivo en nuestros centros de sueño locales. Comuníquese con su proveedor para conocer la ayuda que puede ofrecerle.
- Hable con su proveedor de equipos sobre la posibilidad de pagar en efectivo por los suministros mínimos que le permitan llegar a su próximo pedido completo de suministros a través del seguro. Es un círculo vicioso. No puede obtener nuevos suministros porque no cumple con los requisitos, pero no puede usar su dispositivo y lograr el cumplimiento porque no tiene nuevos suministros. Lamentablemente, la única solución es pagar en efectivo hasta alcanzar los requisitos mínimos de cumplimiento.
- Hable con su médico.Si ya ha trabajado con su proveedor de equipos y aún tiene dificultades con la terapia, es posible que necesite otro estudio del sueño para determinar una presión de CPAP más adecuada, o bien debería hablar con un especialista en sueño sobre cómo adaptarse a la terapia CPAP, e incluso considerar alternativas al CPAP (obtenga más información sobre las alternativas al CPAP aquí).
Aunque entendemos que las compañías de seguro médico no desean pagar por equipos que no se utilizan, lograr el éxito con la terapia CPAP es todo un reto. Por eso es importante trabajar estrechamente con su proveedor de equipos y su médico para obtener el apoyo que necesita para mantener el éxito a largo plazo con la terapia CPAP.
¿Necesita una mascarilla de repuesto, filtros, tuberías o almohadillas? Visite nuestra nueva tienda de suministros en línea para comprar suministros con o sin seguro médico:
Fuentes:
- http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
- https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
Otros artículos que pueden interesarte:
- ¿Por qué mi compañía de seguros no cubre los suministros de CPAP que necesito?
- Los pacientes con apnea del sueño deben demostrar cumplimiento con la terapia PAP antes de adquirir o reabastecer el dispositivo
- ¿Cuáles son los efectos secundarios del uso del CPAP?
- Los mejores grupos de apoyo y recursos en línea sobre CPAP
- Máquinas CPAP "inteligentes" para un mejor tratamiento de la apnea del sueño
- ¿Qué hace mejores a las nuevas máscaras CPAP ResMed AirFit™ 20?
Frequently asked questions
For Medicare and most commercial plans, non-compliance means using PAP for less than 4 hours per night on fewer than 70 percent of nights during any 30-day window within the first 90 days of therapy. Adherence is documented automatically through the device's data transmission.
Yes, in most cases. After addressing the underlying issue (mask fit, pressure tolerance, side effects), most plans allow a new 90-day adherence trial. The patient must hit the 4-hour / 70-percent threshold during the new window and have a clinical follow-up visit documenting benefit.
Mask leak from poor fit, pressure intolerance especially during exhalation, dry mouth or nasal congestion, aerophagia (swallowing air), claustrophobia, and schedule disruption from travel or shift work. All are addressable -- usually with mask refit, pressure adjustment, added humidification, or device-type change.
Not usually. A new sleep study is required only if there is a clinical reason to re-titrate -- significant weight change, new symptoms, or a change in device type. For most adherence-restart cases, the existing prescription is still valid; you just need to demonstrate adherence on a new 30- or 90-day window.
A sleep physician can adjust pressure settings, prescribe a different mask type, switch you from CPAP to APAP or BiPAP if pressure is the issue, address dry mouth with humidification changes, treat nasal obstruction, or refer for cognitive-behavioral approaches to CPAP claustrophobia. Adherence support is part of standard sleep medicine follow-up.
Ready When You Are
Take a home sleep test in California
FDA-approved devices delivered to your door. Board-certified physicians review your results. 100+ insurance plans accepted.