Qué hacer si su compañía de seguros no le paga los recambios de CPAP porque usted no cumple los requisitos.

Cobertura del seguro CPAP Suministros CPAP

Este es el segundo post de una serie sobre las razones más comunes por las que las compañías de seguros de salud no están cubriendo los suministros de CPAP. Como proveedor de equipos para muchos planes de salud, grupos médicos y IPAs en el sur de California, estamos viendo que la cobertura de los suministros de CPAP de reemplazo está cambiando y el proceso es cada vez más difícil. Estamos compartiendo nuestras experiencias aquí y con la esperanza de ayudar a más pacientes a maximizar sus beneficios de seguro de salud para mejorar y mantener su salud.
 

La razón #1 se trata en el primer post de esta serie. Puede encontrarlo aquí: ¿Por qué mi compañía de seguros no paga los suministros de CPAP que necesito?

Motivo #2: No utiliza la CPAP al menos 4 horas por noche (también conocido como "incumplimiento").

Parece que cada mes nos enteramos de un nuevo plan de salud o grupo médico que ahora exige una prueba de conformidad antes de autorizar la sustitución de los suministros de CPAP. De hecho, antes de que nuestros especialistas en verificación de seguros puedan solicitar la autorización a través de algunos portales de seguros en línea, tienen que introducir los datos de cumplimiento del paciente. Si el paciente no es conforme, ni siquiera podemos solicitar la autorización.

La prueba de cumplimiento o de uso de la CPAP suele referirse a las directrices de Medicare, que define el cumplimiento como el uso del dispositivo más de 4 horas por noche durante 70% de noches (es decir, 21 noches) durante un periodo consecutivo de 30 días.

Anthem Blue Cross también sigue estas directrices. Aquí hay un enlace a la Directrices de AIM Specialty Health para la realización de polisomnografías y pruebas de Sleetp a domicilio que incluyan información sobre el requisito de cumplimiento en el que se indique: "A menos que se logre y documente el cumplimiento, el uso continuado de dispositivos PAP (y la provisión continuada de los suministros asociados) no puede considerarse médicamente necesario.”

Hasta hace poco, los equipos de CPAP registraban los datos de uso cada mañana después de dejar de utilizar el CPAP guardando los datos en una pequeña tarjeta de memoria dentro del equipo. Para acceder a esos datos, tenía que enviar por correo la tarjeta de datos al proveedor del equipo para que la descargara y analizara con el software proporcionado por el fabricante del equipo. A continuación, imprimirán un informe y enviarán una copia por fax a su médico y a su compañía de seguros médicos.

Afortunadamente, los fabricantes de CPAP han respondido a los requisitos de cumplimiento cada vez más estrictos diseñando nuevas máquinas de CPAP que incluyen módems inalámbricos para transmitir los datos de uso al proveedor del equipo, al médico e incluso directamente a la compañía de seguros (más información al respecto en aquí). Hemos estado dispensando máquinas CPAP con módems inalámbricos exclusivamente durante los últimos 18 meses. Esto evita la molestia de enviar tarjetas de datos de ida y vuelta.

Una vez que haya demostrado el cumplimiento durante un mínimo de 21 noches, el proveedor del equipo puede enviar la información a su compañía de seguros médicos para obtener la autorización de los suministros de CPAP. 

 

Qué hacer si no cumples con la terapia CPAP y necesitas nuevos suministros:

  • Ponte en contacto con el proveedor de tu equipo y pide hablar con un técnico o terapeuta que pueda solucionar cualquier problema que tengas con la terapia. Nuestra responsable de cumplimiento, Linda, habla con los pacientes que tienen dificultades cada día (ya lo hemos dicho antes: la CPAP no es fácil, pero es necesaria). Se asegura de que el equipo funciona correctamente, les pregunta si tienen algún problema técnico y les ofrece consejos útiles para que adquieran el hábito de utilizar el dispositivo todas las noches. Si la resolución de problemas por teléfono no es suficiente, ofrecemos ajustes de mascarillas en persona o citas para comprobar el dispositivo en nuestros centros del sueño locales. Ponte en contacto con tu proveedor para ver qué ayuda puede ofrecerte.
  • Hable con su proveedor de equipos sobre la posibilidad de pagar en efectivo los suministros mínimos que le permitirán llegar hasta su próximo pedido de suministros completos a través del seguro. Es un círculo vicioso. No puedes adquirir nuevos suministros porque no cumples la normativa, pero no puedes utilizar tu dispositivo y cumplir la normativa porque no tienes nuevos suministros. Desgraciadamente, la única solución es pagar en efectivo hasta cumplir los requisitos mínimos de conformidad.
  • Hable con su médico. Si ya has trabajado con el proveedor de tu equipo y sigues teniendo problemas con la terapia, es posible que necesites otro estudio del sueño para determinar una presión CPAP mejor o que debas hablar con un especialista del sueño para aclimatarte a la terapia CPAP o incluso plantearte alternativas a la CPAP (más información sobre las alternativas a la CPAP aquí).

Aunque entendemos que las compañías de seguros médicos no quieran pagar por equipos que no se utilizan, conseguir el éxito con la terapia CPAP es todo un reto. Por eso es importante que colabores estrechamente con tu proveedor de equipos y con tu médico para obtener el apoyo que necesitas para mantener el éxito de la terapia CPAP.

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Fuentes:

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Julia Rodriguez

Julia Rodríguez

Julia se unió a Advanced Sleep Medicine Services, Inc. en 2011 con experiencia en ventas, marketing y servicio al cliente. Actualmente es la vicepresidenta de marketing y operaciones y disfruta de la oportunidad de educar e interactuar con aquellos que buscan mejorar su salud a través de un mejor sueño.

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