Cobertura de Medicare para estudios del sueño
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¿Está inscrito en Medicare o tiene pacientes que lo estén?
Conozca la cobertura de Medicare Parte B para estudios del sueño (la Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos).
¿Medicare cubre las pruebas de apnea del sueño en el hogar?
Sí.
En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualizaron la Determinación Nacional de Cobertura para CPAP a fin de incluir las pruebas de apnea del sueño en el hogar (HST) como un método para calificar a los pacientes con apnea obstructiva del sueño (más información sobre OSA aquí) para la terapia con CPAP (más información sobre CPAP aquí).
El HST es un tipo de polisomnografía diagnóstica que el propio paciente se administra en su domicilio. Se utiliza para diagnosticar la apnea del sueño mediante el registro de varios canales de información: esfuerzo respiratorio, pulso, saturación de oxígeno, flujo nasal y ronquido. El HST es una alternativa costo-efectiva a las pruebas realizadas en un centro de sueño para muchos pacientes cuando existe una alta probabilidad de que el paciente tenga apnea del sueño moderada a grave y no presenta otras afecciones médicas significativas, como enfermedades pulmonares, enfermedades neuromusculares o insuficiencia cardíaca congestiva. El HST no puede realizarse en niños ni puede diagnosticar otros trastornos del sueño, como el síndrome de piernas inquietas, el trastorno de movimiento periódico de extremidades o la narcolepsia. Estos pacientes deben ser evaluados en un centro especializado en sueño (más información sobre HST frente a pruebas en centro aquí).
Puede consultar las guías clínicas de la Academia Americana de Medicina del Sueño sobre las pruebas de sueño en el hogar aquí.
¿Qué tipo de prueba de apnea del sueño en el hogar cubre Medicare?
Medicare cubre dos tipos de dispositivos para pruebas de sueño en el hogar:
- Prueba de sueño en el hogar de tipo III. Se trata de un dispositivo de cuatro canales que mide (1) el flujo de aire, (2) el esfuerzo respiratorio, (3) la frecuencia cardíaca y (4) la saturación de oxígeno.
- Prueba de sueño en el hogar de tipo II.Este tipo de prueba de sueño en el hogar utiliza al menos siete canales.
Los dispositivos de tipo III son los más comunes. Este artículo de Sleep Review Magazine explica 9 atributos a considerar al elegir dispositivos de prueba de sueño en el hogar.
¿Cuáles son los criterios para que Medicare cubra un estudio del sueño en el hogar o en un centro especializado?
- El paciente debe ser derivado por su médico tratante (no por un dentista).
- El sueño debe ser registrado y clasificado por etapas.
- El estudio del sueño puede solicitarse para diagnosticar o evaluar diversos tipos de trastornos del sueño, entre ellos:Apnea del sueño
- Narcolepsia
- Asma, depresión o trastorno de pánico relacionados con el sueño
- Otros trastornos durante el sueño (parasomnias), incluyendo trastornos dentales, médicos, psiquiátricos y trastornos del comportamiento durante el sueño.
Los estudios del sueño no están cubiertos para el insomnio crónico.
¿Es suficiente el ronquido por sí solo para solicitar un estudio del sueño a un paciente de Medicare?
Desde una perspectiva deDME (CPAP)y de la Parte B en cuanto a la cobertura del dispositivo PAP para el tratamiento de la apnea del sueño, Medicare debe contar con una descripción detallada y una explicación del «ronquido» de cada paciente. ¿Está interfiriendo con el sueño? ¿Causa somnolencia diurna u otros síntomas relacionados con el sueño debidamente documentados? No todo paciente de Medicare que ronca tiene apnea obstructiva del sueño ni necesita un estudio del sueño.
¿Cubre Medicare las siestas PAP?
Actualmente, no existe cobertura para los estudios del sueño de siesta PAP (siesta de tarde o estudios de titulación diurna breve), independientemente de los códigos de facturación o modificadores utilizados.
¿Con qué frecuencia cubre Medicare un estudio del sueño?
Depende de las circunstancias que justifiquen el nuevo estudio. No existe un límite de por vida para los estudios del sueño. En general, una PSG diagnóstica inicial y un seguimiento de titulación para evaluar su eficacia deberían ser suficientes durante varios meses, a menos que se produzca un cambio extraordinario en el estado de salud del paciente. Un ejemplo de ello sería que el paciente interrumpa la terapia con CPAP o no la complete durante el período de prueba de tres meses. En ese caso, las pruebas y el período de prueba deben comenzar de nuevo.
Medicare aprobará estudios del sueño adicionales siempre que se realice una evaluación presencial con el paciente.
¿Quién puede interpretar un estudio del sueño para un paciente de Medicare?
Una vez completado el estudio del sueño y procesados los datos, el informe se envía a un especialista en sueño para su revisión e interpretación. Solo un médico certificado o con elegibilidad para certificación en medicina del sueño puede interpretar estudios del sueño para pacientes de Medicare. El médico debe cumplir uno de los siguientes requisitos:
- Certificación vigente en Medicina del Sueño otorgada por el American Board of Sleep Medicine (ABSM); o,
- Certificación vigente de subespecialidad en Medicina del Sueño – Otorgada por un consejo miembro del American Board of Medical Specialties (ABMS); o
- Haber completado la residencia/fellowship en una especialidad reconocida por un consejo miembro del ABMS Haber cumplido todos los requisitos para la certificación de subespecialidad en medicina del sueño (a excepción del examen en sí) y únicamente hasta la fecha en que se publiquen los resultados del primer examen para el cual el médico sea elegible; o,
Membresía activa en el personal de un centro o laboratorio de sueño
- Acreditado por la American Academy of Sleep Medicine (AASM), la Accreditation Commission for Health Care (ACHC) o
- The Joint Commission (TJC, anteriormente conocida como Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO)
¿Qué tipo de certificación debe tener el técnico de sueño para realizar estudios en pacientes de Medicare?
El técnico debe contar con credencial O certificación de uno o más de los siguientes organismos:
- American Academy of Sleep Medicine(AASM)
- American Board of Sleep Medicine (ABSM)-Registered Sleep Technologist (RST)
- Accreditation Commission for Health Care(ACHC)
- Board of Registered Polysomnography Technologists (BRPT) -Registered Polysomnographic Technologist (RPSGT)
¿Cuánto paga Medicare por un estudio del sueño?
Medicare pagará el 80% del monto aprobado por Medicare para un estudio del sueño en el hogar (HST) o en un centro especializado, una vez que haya cumplido con su deducible de la Parte B (obtenga información sobre este y otros términos de seguro aquí). Si tiene un seguro secundario, es posible que este cubra el 20% restante (lea nuestra publicación sobre cuánto cuestan los estudios del sueño aquí).
¿Qué códigos se utilizan para facturar a Medicare por un estudio del sueño?
Para las pruebas domiciliarias de apnea del sueño, Medicare utiliza el código G0399 (para un dispositivo tipo III) o G0398 (para un dispositivo tipo II). Medicare utiliza el código 95810 para la polisomnografía (PSG) diagnóstica en centro y el 95811 para un estudio 50/50 o un estudio de titulación de noche completa (obtenga más información sobre los tipos de estudios del sueño y sus códigos, incluidos los códigos pediátricos aquí. Para ver una lista de códigos del sueño ICD9 e ICD10, haga clic aquí). Para otras preguntas sobre facturación relacionada con el sueño, consulte los recursos de Centers for Medicare and Medicaid Services y de la American Academy of Sleep Medicine que se enumeran al final de esta publicación.
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Fuentes:https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350 https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/event-materials/polysomnography-and-sleep-studies-qa https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation
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