Cómo verificar su cobertura para una prueba de sueño en casa

Respuesta rápida: Sí, las pruebas de apnea del sueño en el hogar están cubiertas por Medicare, Medi-Cal y prácticamente todos los planes comerciales principales de California cuando su médico las ordena. Los códigos aplicables son CPT 95800, 95801 o HCPCS G0398 (Medicare). El costo de bolsillo depende de su deducible, copago y si se requiere autorización previa. Llame a la línea de servicios para miembros con el código CPT en mano para una verificación rápida.

La cobertura en sí no suele ser el problema; casi todos los planes de California cubren las pruebas de sueño en el hogar cuando hay una orden médica registrada. La verdadera pregunta es cuánto pagará usted, lo cual depende de en qué punto se encuentra dentro de su deducible, su estructura de copagos, si el laboratorio está dentro de la red y si el plan requiere autorización previa. Esta guía le proporciona todo lo que necesita para verificar su cobertura en una sola llamada telefónica antes de programar su cita.

¿Las pruebas de sueño en el hogar están cubiertas por el seguro?

Sí, en casi todos los casos. Medicare las cubre bajo el código HCPCS G0398. Los principales planes comerciales (Anthem Blue Cross, Blue Shield of California, Aetna, Cigna, UnitedHealthcare, referencias externas de Kaiser y la mayoría de los planes regionales) las cubren bajo los códigos CPT 95800 o 95801. Medi-Cal las cubre a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal o mediante el sistema de pago por servicio. La cobertura no es la variable; lo que usted paga sí lo es.

¿Qué códigos CPT necesita conocer?

Consultar a su aseguradora sobre códigos específicos le dará respuestas más rápidas y precisas que preguntar en términos generales sobre "pruebas de sueño." Tres códigos cubren casi todo:

• CPT 95800, prueba de sueño no supervisada que registra niveles de oxígeno, frecuencia cardíaca y flujo de aire. Se utiliza para pruebas de sueño en el hogar de tipo III, incluidos ApneaLink y la mayoría de las configuraciones de WatchPAT. Es el código de facturación más común.
• CPT 95801, prueba de sueño no supervisada con registro mínimo (saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca). Se utiliza para pruebas de sueño más sencillas, incluidas algunas configuraciones de NightOwl.
• HCPCS G0398, código específico de Medicare para pruebas de sueño en el hogar de tipo II. Los beneficiarios de Medicare deben preguntar por este código en lugar de 95800 o 95801.

¿Cómo verifica su cobertura en una sola llamada?

Llame al número de servicios al afiliado que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro. Antes de marcar, tenga a la mano: su número de afiliado, número de grupo, el código CPT correspondiente (95800, 95801 o G0398) y el código de diagnóstico que usó su médico (G47.33 para apnea obstructiva del sueño es el más común).

• Paso 1: Llame a servicios al afiliado en el número del reverso de su tarjeta.
• Paso 2: Comience con: «Llamo para verificar la cobertura de una prueba de apnea del sueño en casa, código CPT 95800. Mi médico ha ordenado la prueba.»
• Paso 3: Revise las preguntas de la siguiente sección.
• Paso 4: Anote el nombre del representante y el número de referencia de la llamada; será útil si posteriormente surge alguna disputa.

¿Qué preguntas debe hacer?

Estas cinco preguntas descubren cualquier posible inconveniente:

• ¿El CPT 95800 (o G0398 para Medicare) es un servicio cubierto por mi plan?
• ¿Cuánto me queda por cubrir de mi deducible anual y aplica esta prueba a ese deducible?
• ¿Cuál es mi copago o coseguro para este código una vez alcanzado el deducible?
• ¿Se requiere autorización previa y, de ser así, quién la gestiona: yo o mi médico?
• ¿Advanced Sleep Medicine Services (NPI disponible a solicitud) está dentro de la red de mi plan?

¿Qué pasa si no tiene seguro médico?

Las tarifas de pago directo para pruebas de sueño en casa van de $150 a $400, considerablemente menos que una polisomnografía en laboratorio (que puede superar los $2,000). Muchos proveedores ofrecen planes de pago. Vale la pena verificar: la expansión de Medi-Cal de California acepta nuevos solicitantes durante el año, y el portal CalHEERS le indicará en aproximadamente cinco minutos si califica según sus ingresos y el tamaño de su hogar.

¿Qué sorpresas relacionadas con el seguro toman desprevenidos a los pacientes?

Tres problemas surgen una y otra vez en nuestras llamadas de admisión:

• Denegaciones de autorización previa. Algunos planes (especialmente Medicare Advantage y algunos HMO) requieren autorización previa. El consultorio de su médico se encarga de presentar la solicitud, pero esto agrega entre 5 y 10 días hábiles al proceso. Siempre pregunte si se requiere autorización previa para poder planificar con anticipación.
• Facturación fuera de la red. Si el proveedor del estudio está fuera de la red, es posible que pague más o que su seguro lo deniegue por completo. Antes de programar su cita, siempre verifique si el proveedor está dentro de la red y solicite la respuesta por escrito.
• Reinicio del deducible. Si su estudio abarca dos años del plan (de diciembre a enero), el segundo año se aplica contra un deducible nuevo. En el caso de estudios electivos, programarlos a principios del año del plan, una vez que su deducible haya sido cubierto por otras atenciones médicas, puede representar un ahorro significativo.

Advanced Sleep Medicine Services está dentro de la red de más de 100 planes de seguro en California. Nuestro equipo de admisión verifica su cobertura específica y el costo de su bolsillo antes de enviarle el dispositivo, para que no haya sorpresas en la facturación después del hecho. Llame al (877) 775-3377 para hablar con admisión.