네트워크 외 서비스: 예상치 못한 청구서 ($150 대 $1,200)

Kaiser Family Foundation이 의료비 납부에 어려움을 겪은 미국인들을 대상으로 실시한 연구에 따르면, 응답자의 32%가 보험이 전액 보장하지 않는 네트워크 외 의료 제공자에게 진료를 받았으며, 21%는 자신의 의료 제공자가 네트워크 외에 있다는 사실을 몰랐다고 응답했습니다.

네트워크 내 의료 제공자를 선택하는 것이 왜 중요한가요?

네트워크 외 이용 = 더 높은 본인부담금, 더 높은 공제액, 더 많은 청구금액.

네트워크 내 의료 제공자는 보험사와 계약을 맺고 협상된 할인 요율로 서비스를 제공합니다. 그렇기 때문에 보험사는 이러한 제공자를 통한 진료비를 더 많이 보장하는 것이 일반적입니다. 반면 네트워크 외 의료 제공자는 할인 요율에 동의하지 않은 곳입니다. 또한 네트워크 외 서비스에 대해서는 더 높은 공제액이 적용될 수 있으며(일반적으로 네트워크 내 공제액의 2배), 보험이 적용되기 전에 본인이 더 많은 금액을 부담해야 합니다. 경우에 따라 네트워크 외 의료 제공자가 서비스를 제공하고 보험사로부터 할인 요율을 적용받은 후, 그 차액을 환자에게 청구할 수도 있습니다.

예를 들어, 네트워크 내 수면 센터에서 50/50 수면 검사(일반적인 첫 번째 수면 검사)를 받았고 총 청구 금액이 $3,000이라고 가정해 보겠습니다. 해당 수면 센터는 보험사와 계약되어 있으므로, 수면 센터와 보험사 간에 협상된 요율에 따라 할인이 적용됩니다. 협상 요율은 $750이며, 할인 금액은 $2,250입니다. 보험사가 80%인 $600을 부담하고, 나머지 $150은 환자 본인이 납부하게 됩니다.

50/50 수면 검사 청구 금액:$3,000수면 센터와 보험사 간의 계약 요율\n$750할인 금액$2,25050/50 수면 검사 청구 금액$750귀하의 보험사가 네트워크 내 서비스에 대해 수면 센터에 80%를 지급합니다 $600 잔여 금액 (수면 센터 청구 금액에서 보험사 지급액을 차감한 금액) $150귀하의 부담액:$150

네트워크 외(Out-of-network) 수면 센터를 이용하는 경우, 해당 의료 제공자가 보험사와 계약을 맺고 있지 않기 때문에 총 청구 금액에 할인이 적용되지 않습니다. 보험사는 귀하의 거주 지역 내 유사 서비스에 대한 통상적인 요율(usual and customary rate)을 적용할 수 있으며, 대략 $1,200 수준입니다. 그러나 나머지 $1,800은 귀하가 부담해야 합니다. 실제로 보험사가 $1,200보다 더 적게 지급할 수도 있는데, 네트워크 외 보장률이 50%(네트워크 내의 80%가 아닌)이기 때문에 보험사는 $600만 지급합니다. 그런데 여기서 주의할 점이 있습니다! 네트워크 외 의료 제공자에 대한 공제액(deductible)은 네트워크 내 공제액보다 높습니다. 일반적으로 네트워크 외 공제액은 네트워크 내 공제액의 2배입니다. 예를 들어 올해 네트워크 내 공제액이 $2,500이라면, 네트워크 외 공제액은 $5,000이 됩니다. 이 경우 보험사는 수면 센터에 $0을 지급하고, 수면 센터는 귀하에게 $1,200을 청구하게 됩니다.

50/50 수면 검사 청구 금액:$3,000수면 센터와 보험사 간 계약 요율$0할인 금액$0귀하의 지역 내 수면 검사에 대해 보험사가 책정한 통상적인 요율: $1,20050/50 수면 검사 청구 금액$1200귀하의 보험은 비네트워크 서비스에 대해 50%를 적용합니다$600귀하는 비네트워크 서비스에 대한 연간 $5,000의 공제액(디덕터블)을 아직 충족하지 못하셨습니다.-공제액을 충족하지 못하셨기 때문에, 보험사가 비네트워크 서비스에 대해 수면 센터에 지급하는 금액:$0귀하의 부담금:$1,200

네트워크 내(In-network) vs. 네트워크 외(Out-of-network): $150 vs. $1,200

알아두세요: 보험을 받는다는 것과 네트워크 내(in-network) 제공자라는 것은 반드시 같은 의미가 아닙니다.

알아두세요: 귀하는 아마도 두 가지 공제액(디덕터블)을 갖고 계실 것입니다. 하나는 네트워크 내(in-network) 제공자에 대한 것이고, 다른 하나는 네트워크 외(out-of-network) 제공자에 대한 것입니다.보험사가 비용을 부담하기 전에 각 공제액을 별도로 충족해야 합니다. 공제액을 모두 충족할 때까지는 전액을 본인이 직접 부담하셔야 합니다.

알아두세요: 일부 네트워크 외(out-of-network) 제공자는 네트워크에 속해 있지 않더라도 네트워크 내(in-network) 요금만 청구하겠다고 제안할 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 향후 서비스를 위해 비네트워크 공제액은 별도로 충족하셔야 합니다. 여전히 \"네트워크 내 요율\"인 $750을 납부해야 하며, $1,200 전액이 공제액에 적용되지 않습니다. 따라서 올해 다른 의료 서비스를 이용할 계획이 있다면, 네트워크 내이든 네트워크 외이든 관계없이 공제액은 여전히 처음부터 다시 시작하는 것과 같습니다. 올해 다른 의료 서비스를 이용할 계획이 있으신가요? 네트워크 내 서비스는 어떠한가요? 나중에 PAP 기기와 교체 용품이 필요할 때는 어떻게 하실 건가요?

사실: 많은 보험 플랜은 이제 네트워크 외 의료 제공자에 대한 보장을 아예 포함하지 않습니다.그러한 경우, 네트워크 내 의료 제공자를 찾거나, 서비스에 대해 전액 또는 현금 요율로 지불할 것을 예상해야 합니다.

환자분이시라면:

본인의 보험 보장 내용을 파악하세요. 담당 의료 제공자가 귀하의 보험과 네트워크 내(단순 계약이 아닌)에 있는지 반드시 확인하세요. 최대 청구 금액은 얼마인가요? 수면 검사에 $150을 내느냐, $1,200을 내느냐의 차이가 될 수 있습니다.

의료 제공자이시라면:

환자들에게 네트워크 내 의료 제공자와 네트워크 외 의료 제공자 간에 보장 범위에 큰 차이가 있다는 점을 반드시 알려주세요. 가능하다면 환자를 네트워크 내 의료 제공자에게 의뢰하세요. 환자들은 본인의 재정적 부담을 이해하고 비용에 미리 대비할 때, 권장된 서비스를 받을 가능성이 더 높습니다.$1,200짜리 예상치 못한 의료비 청구서를 좋아하는 사람은 없습니다.

건강 보험 이해 가이드를 다운로드하고, 자주 묻는 보험 질문(수면 검사, PAP 기기 및 용품에 대한 코드 포함)을 확인하세요.

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수면 검사 신청

출처:

http://kff.org/report-section/the-burden-of-medical-debt-section-1-who-has-medical-bill-problems-and-what-are-the-contributing-factors/