이 글은 건강 보험 회사가 양압기 소모품을 보장하지 않는 가장 일반적인 이유에 대한 시리즈 중 두 번째 글입니다. 남부 캘리포니아의 많은 건강 보험, 의료 그룹 및 IPA의 장비 공급업체로서 저희는 교체용 양압기 소모품에 대한 보험 적용 범위가 변화하고 있고 그 절차가 점점 더 어려워지고 있음을 목격하고 있습니다. 저희의 경험을 공유하여 더 많은 환자들이 건강 보험 혜택을 극대화하여 건강을 개선하고 유지할 수 있도록 돕고자 합니다.
이유 #1은 이 시리즈의 첫 번째 글에서 다룹니다. 여기에서 확인할 수 있습니다: 보험사에서 필요한 양압기 소모품에 대한 비용을 지불하지 않는 이유는 무엇인가요?
이유 #2: 하루에 4시간 이상 양압기를 사용하지 않는 경우(일명 "비준수")
교체용 양압기 공급을 승인하기 전에 규정 준수 증명을 요구하는 새로운 건강 보험 또는 의료 그룹에 대해 매달 알게 되는 것 같습니다. 실제로 보험 확인 전문가가 일부 온라인 보험 포털을 통해 승인을 요청하기 전에 환자의 규정 준수 데이터를 입력해야 합니다. 환자가 순응도를 준수하지 않으면 승인을 요청할 수조차 없습니다.
순응도 또는 양압기 사용 증명은 일반적으로 메디케어 가이드라인을 따르며, 순응도는 연속 30일 동안 밤마다 4시간 이상(즉, 21일 밤) 장치를 사용하는 것으로 정의합니다.
Anthem Blue Cross도 이러한 지침을 따릅니다. 여기 링크가 있습니다. AIM 전문 건강 수면다원검사 및 가정용 수면다원검사 가이드라인 규정 준수 요구 사항에 대한 정보가 포함된 "규정 준수를 달성하고 문서화하지 않는 한, PAP 기기의 지속적인 사용(및 관련 용품의 지속적인 제공)은 의학적으로 필요한 것으로 간주할 수 없습니다.”
최근까지 양압기 기계는 사용자가 양압기 사용을 중단한 후 매일 아침 사용 데이터를 기계 내부의 작은 메모리 카드에 저장하는 방식으로 데이터를 기록했습니다. 이 데이터에 액세스하려면 데이터 카드를 장비 공급업체에 우편으로 보내 장비 제조업체에서 제공하는 소프트웨어로 다운로드하여 분석해야 했습니다. 그런 다음 보고서를 인쇄하여 의사와 건강 보험 회사에 팩스로 사본을 보내야 합니다.
다행히 양압기 제조업체들은 사용 데이터를 장비 제공업체, 의사, 심지어 보험사에 직접 전송할 수 있는 무선 모뎀이 포함된 새로운 양압기를 설계하여 강화된 규정 준수 요건에 대응하고 있습니다(자세히 알아보기 여기). 저희는 지난 18개월 동안 무선 모뎀이 장착된 양압기만을 제공해 왔습니다. 데이터 카드를 우편으로 주고받아야 하는 번거로움을 없앴습니다.
최소 21일 동안의 규정 준수를 입증하면 장비 제공업체가 해당 정보를 건강 보험 회사에 제출하여 양압기 소모품에 대한 승인을 받을 수 있습니다.
양압기 치료를 잘 따르지 않아 새 소모품이 필요한 경우 어떻게 해야 할까요?
- 장비 제공업체에 연락하여 치료와 관련된 문제를 해결할 수 있는 기술자나 치료사에게 상담을 요청하세요. 규정 준수 책임자인 Linda는 매일 어려움을 겪고 있는 환자들과 이야기를 나눕니다(CPAP는 쉽지 않지만 꼭 필요합니다!). 그녀는 장비가 제대로 작동하는지 확인하고, 기술적 문제가 없는지 물어본 다음 매일 밤 양압기를 사용하는 습관을 기르는 데 도움이 되는 팁을 제공합니다. 전화로 문제 해결이 충분하지 않은 경우, 지역 수면 센터에서 대면 마스크 피팅 또는 장치 점검 예약을 제공합니다. 서비스 제공업체에 문의하여 어떤 도움을 받을 수 있는지 알아보세요.
- 보험을 통해 다음 전체 소모품 주문까지 버틸 수 있는 최소한의 소모품에 대해 현금으로 지불하는 것에 대해 장비 공급업체에 문의하세요. 캐치-22입니다. 규정을 준수하지 않아 새 소모품을 구할 수 없지만, 새 소모품이 없어 기기를 사용하면서 규정을 준수할 수도 없습니다. 안타깝게도 여기서 유일한 해결책은 최소 규정 준수 요건에 도달할 때까지 현금을 지불하는 것입니다.
- 의사와 상담하세요. 이미 장비 제공업체와 협력했는데도 여전히 치료에 어려움을 겪고 있다면, 더 나은 양압기 압력을 결정하기 위해 또 다른 수면 연구가 필요하거나 양압기 치료에 적응하기 위해 수면 전문가와 상담하거나 양압기 대안을 고려해야 할 수도 있습니다(양압기 대안에 대해 자세히 알아보기 여기).
건강보험 회사는 사용하지 않는 장비에 대해 비용을 지불하고 싶지 않다는 것을 이해하지만, 양압기 치료를 성공적으로 받는 것은 어려운 일입니다. 그렇기 때문에 장비 제공업체 및 담당 의사와 긴밀히 협력하여 지속적인 CPAP 치료 성공에 필요한 지원을 받는 것이 중요합니다.
교체용 마스크, 필터, 튜브 또는 쿠션이 필요하신가요? 새로운 온라인 소모품 스토어에서 건강 보험 가입 여부와 상관없이 소모품을 구매하세요:
출처:
- http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
- https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
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