보험회사가 순응도 미달을 이유로 교체용 CPAP 용품 비용을 지불하지 않을 경우 어떻게 해야 합니까
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빠른 답변: 보험에서 입증된 순응도 미달(일반적으로 밤당 최소 4시간, 일주일 중 최소 70%의 밤) 때문에 CPAP 용품 보험금을 중단한 경우, 보통 해결할 수 있습니다. Medicare를 포함한 대부분의 보험 계획에서는 근본적인 문제가 해결된 후 새로운 90일 순응도 재시도를 허용합니다. 1단계: 원인 파악 -- 마스크 누수, 압력 불내증, 건성 입, 공기식 발산, 폐쇄공포증 또는 일정 변동이 가장 흔한 원인입니다. 2단계: 수면 의사 및 DME 공급자와 협력하여 해결 -- 다양한 마스크, 압력 조정, 가습화 추가, 또는 CPAP에서 APAP 또는 BiPAP로 전환. 3단계: 연속 30일 동안 4시간/70% 순응도를 재시도합니다. 4단계: 의사가 효과를 기록할 수 있도록 후속 임상 방문을 예약합니다. 대부분의 환자는 재적격 판정 후 60~90일 이내에 보험 혜택을 회복합니다.
이것은 건강 보험 회사가 CPAP 용품을 보장하지 않는 가장 흔한 이유에 관한 시리즈의 두 번째 게시물입니다. 남부 캘리포니아의 많은 건강 계획, 의료 그룹 및 IPA에 대한 장비 공급자로서, 우리는 교체용 CPAP 용품에 대한 보장이 변경되고 있으며 절차가 더 어려워지고 있음을 알고 있습니다. 우리의 경험을 여기서 공유하고 있으며 더 많은 환자가 건강 보험 혜택을 최대한 활용하여 건강을 개선하고 유지하도록 도움을 드리고자 합니다.
이유 #1은 이 시리즈의 첫 번째 게시물에서 다루어집니다. 여기서 확인할 수 있습니다: 보험회사가 필요한 CPAP 용품 비용을 지불하지 않는 이유는?
이유 #2: 밤에 최소 4시간 이상 CPAP을 사용하지 않습니다(일명 "순응도 미달")
매월 교체용 CPAP 용품 승인 전에 순응도 증명을 요구하는 새로운 건강 계획이나 의료 그룹에 대해 배우고 있는 것 같습니다. 실제로, 우리의 보험 확인 전문가가 일부 온라인 보험 포털을 통해 승인을 요청할 수 있기 전에 환자의 순응도 데이터를 입력해야 합니다. 환자가 순응도를 충족하지 않으면, 우리는 승인을 요청할 수 없습니다.
순응도 또는 CPAP 사용 증명은 일반적으로 Medicare 지침을 의미하며, Medicare는 순응도를 연속 30일 기간 동안 밤당 4시간 이상 기기를 사용하고 밤의 70%(즉, 21밤)에 해당하는 것으로 정의합니다.
Anthem Blue Cross도 이러한 지침을 따릅니다. 다음은 해당 링크입니다:AIM Specialty Health 수면다원검사 및 가정 수면 검사 지침순응도 요구 사항에 관한 정보를 포함하며, "라고 명시합니다.순응도가 달성되고 문서화되지 않으면, PAP 기기의 계속 사용(및 관련 용품의 지속적인 제공)을 의료상 필요한 것으로 간주할 수 없습니다."
최근까지 CPAP 기계는 CPAP 사용을 중단한 후 매일 아침 기계 내부의 작은 메모리 카드에 데이터를 저장하여 사용 데이터를 기록했습니다. 해당 데이터에 액세스하려면 메모리 카드를 장비 공급자에게 우편으로 보내 장비 제조업체가 제공한 소프트웨어로 다운로드하고 분석하도록 해야 했습니다. 그러면 보고서를 인쇄하고 의사와 건강 보험 회사에 팩스로 보냅니다.
다행히, CPAP 제조업체는 강화된 순응도 요구 사항에 대응하여 사용 데이터를 장비 공급자, 의사 및 직접 보험 회사에 전송할 수 있는 무선 모뎀이 포함된 새로운 CPAP 기계를 설계했습니다(자세히 알아보기여기). 저희는 지난 18개월 동안 무선 모뎀이 탑재된 CPAP 기계만 공급해 왔습니다. 이는 데이터 카드를 왕복으로 우편으로 보내는 번거로움을 없애줍니다.
최소 21일 밤 동안 순응도를 입증한 후, 장비 공급업체가 건강보험사에 정보를 제출하여 CPAP 용품에 대한 승인을 받을 수 있습니다.
CPAP 치료에 순응하지 못하여 새로운 용품이 필요한 경우 어떻게 해야 하는가:
- 장비 공급업체에 연락하여 치료 중 겪고 있는 문제를 해결해 줄 수 있는 기술자 또는 치료사와 통화해 달라고 요청하세요.저희 순응도 담당자 Linda는 매일 어려움을 겪고 있는 환자들과 상담합니다 (이미 말씀드렸듯이: CPAP 치료가 쉽지는 않지만 필수입니다!). 그녀는 장비가 제대로 작동하는지 확인하고, 기술적인 문제가 있는지 물어본 다음 기계를 매일 밤 사용하는 습관을 들이기 위한 유용한 팁을 제공합니다. 전화를 통한 문제 해결이 충분하지 않은 경우, 저희는 지역 수면 센터에서 직접 마스크 피팅 또는 기계 점검 약속을 제공합니다. 공급업체에 연락하여 어떤 도움을 받을 수 있는지 확인하세요.
- 보험을 통한 다음 정기 용품 주문까지 버틸 수 있는 최소 용품에 대해 현금으로 지불할 수 있는 방법을 장비 공급업체에 문의하세요.이것은 딜레마입니다. 순응도가 없어서 새로운 용품을 받을 수 없지만, 새로운 용품이 없어서 기계를 사용하고 순응도를 높일 수 없습니다. 안타깝게도, 최소 순응도 기준을 충족할 때까지 현금으로 지불하는 것이 유일한 해결책입니다.
- 의사와 상담하세요.이미 장비 공급업체와 함께 일했는데도 여전히 치료에 어려움을 겪고 있다면, 더 나은 CPAP 압력을 결정하기 위해 다른 수면 검사가 필요할 수 있으며, 또는 수면 전문의와 상담하여 CPAP 치료에 적응하거나 CPAP 대체 치료를 고려해야 할 수도 있습니다 (CPAP 대체 치료에 대해 자세히 알아보기여기).
건강보험사가 사용되지 않는 장비에 대해 지불하고 싶지 않다는 것을 이해하지만, CPAP 치료로 성공하는 것은 도전입니다. 그렇기 때문에 CPAP 치료의 지속적인 성공을 위해 필요한 지원을 받기 위해 장비 공급업체 및 의사와 긴밀히 협력하는 것이 중요합니다.
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출처:
- http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
- https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
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자주 묻는 질문
For Medicare and most commercial plans, non-compliance means using PAP for less than 4 hours per night on fewer than 70 percent of nights during any 30-day window within the first 90 days of therapy. Adherence is documented automatically through the device's data transmission.
Yes, in most cases. After addressing the underlying issue (mask fit, pressure tolerance, side effects), most plans allow a new 90-day adherence trial. The patient must hit the 4-hour / 70-percent threshold during the new window and have a clinical follow-up visit documenting benefit.
Mask leak from poor fit, pressure intolerance especially during exhalation, dry mouth or nasal congestion, aerophagia (swallowing air), claustrophobia, and schedule disruption from travel or shift work. All are addressable -- usually with mask refit, pressure adjustment, added humidification, or device-type change.
Not usually. A new sleep study is required only if there is a clinical reason to re-titrate -- significant weight change, new symptoms, or a change in device type. For most adherence-restart cases, the existing prescription is still valid; you just need to demonstrate adherence on a new 30- or 90-day window.
A sleep physician can adjust pressure settings, prescribe a different mask type, switch you from CPAP to APAP or BiPAP if pressure is the issue, address dry mouth with humidification changes, treat nasal obstruction, or refer for cognitive-behavioral approaches to CPAP claustrophobia. Adherence support is part of standard sleep medicine follow-up.
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