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CPAP 및 용품에 대한 Medicare 보장

Date Published

Man Sleeping with a CPAP Mask

Medicare에 가입되어 계신가요, 아니면 가입된 환자가 계신가요?

수면 검사에 대한 Medicare 보장 내용을 정리했습니다여기.

이 글에서는 CPAP 및 기타 PAP 치료에 대한 Medicare Part B 보장에 대해 알아보세요 (Part B는 특정 의사 서비스, 외래 진료, 의료 용품 및 예방 서비스를 보장합니다).

Medicare는 수면 무호흡증에 대한 CPAP 및 기타 PAP 치료를 보장하나요?

네. Medicare는 CPAP 치료에 대해 3개월 시험 사용을 보장합니다 (CPAP에 대해 더 알아보려면CPAP 치료에 대한 3개월 시험 사용을 보장합니다 (CPAP에 대해 더 자세히 알아보려면여기)폐쇄성 수면 무호흡증 진단을 받은 경우(OSA에 대해 더 알아보려면여기) 그리고 다음 기준 중 하나를 충족해야 합니다:

  • AHI 또는 RDI가 시간당 15회 초과이며 최소 30회 이상의 이벤트가 기록된 경우, 또는
  • AHI 또는 RDI가 시간당 5~14회이며 최소 10회 이상의 이벤트가 기록되고 다음 중 하나에 대한 문서가 있는 경우:과도한 주간 졸림증, 인지 기능 저하, 기분 장애 또는 불면증; 또는
  • 고혈압, 허혈성 심장 질환 또는 뇌졸중 병력

AHI 및 RDI의 의미와 계산 방법에 대해 자세히 알아볼 수 있는 링크입니다.

Medicare는 다음 두 가지 조건도 모두 요구합니다:

  1. 수면 검사 전에 담당 의사가 환자의 OSA 여부를 평가하기 위한 대면 임상 평가
  2. 환자 또는 보호자가 CPAP 공급업체로부터 CPAP의 올바른 사용법 및 관리 방법에 대한 교육을 받았을 것

3개월간의 PAP 시험 치료가 성공적으로 완료된 경우, 다음 기준이 충족되면 Medicare가 지속적인 보장을 제공할 수 있습니다:

  • 치료 시작 후 31일째부터 91일째 사이에 임상 재평가를 실시하며, 다음을 포함해야 합니다:\n\n \t담당 의사가 환자가 치료로부터 효과를 얻고 있음을 문서로 기록; 그리고
  • 담당 의사가 객관적인 사용 기록을 검토할 것

CPAP 용품 공급업체(DME 또는 HME 회사)는 직접 데이터 다운로드(스마트 CPAP 기기에 대해 자세히 알아보기여기) 또는 의사가 검토하고 환자의 의료 기록에 포함된 서면 보고서 형태의 사용 데이터 문서를 육안으로 확인하는 방식으로 객관적인 데이터를 제공할 수 있습니다. 현재 많은 보험사들이 Medicare의 방침을 따라 기기에 대한 보장을 계속 제공하기 전에 사용 증빙을 요구하고 있습니다. 자세한 내용은 여기서 확인하세요여기.

치료 순응도가 처음 3개월 이내에 확인되지 않으면 환자는 시험 기간을 통과하지 못한 것으로 간주됩니다. 환자가 치료를 재개하고자 할 경우, 새로운 대면 평가와 수면 센터 내 수면 검사(가정 수면 검사는 인정되지 않습니다)부터 다시 절차를 시작해야 합니다.

Medicare는 CPAP 순응도를 어떻게 정의하나요?

Medicare는 순응도를 최초 사용 후 첫 3개월 이내의 연속 30일 기간 중 70%에 해당하는 밤(즉, 21일 밤) 동안 하루 4시간 이상 기기를 사용하는 것으로 정의합니다.

PAP 치료의 임대 기간은 어떻게 되나요?

3개월 시험 기간이 성공적으로 완료되면(위 내용 참조) Medicare는 기기 구매 가격에 도달할 때까지 최대 총 13개월 동안 PAP 기기를 임대 방식으로 계속 지원합니다(CPAP 임대와 구매의 차이점은여기에서 확인하세요).

Medicare 가입 전에 이미 기기를 사용하고 있었다면 Medicare가 CPAP를 지원해 주나요?

네, 일정 요건을 충족하는 경우 Medicare가 CPAP 기기 임대 또는 교체, 그리고/또는 CPAP 소모품 비용을 지원할 수 있습니다.

Medicare는 어떤 경우에 bi-level 또는 BiPAP를 지원하나요?

Medicare는 폐쇄성 수면무호흡증 환자가 PAP 치료 기준(위에 명시된 조건)을 충족하고 아래 조건을 만족하는 경우, 백업 기능이 없는 bi-level 호흡 보조 기기(Medicare에서 bi-level 또는 BiPAP라고 부르는 기기)를 지원합니다:

  1. 수면 센터 또는 가정 환경에서 실시한 치료 시험을 통해 CPAP를 시도하였으나 효과가 없는 것으로 확인된 경우.
  2. 3개월 시험 기간 중 대면 임상 재평가가 완료된 경우. CPAP에서 다른 기기로 변경하기 전에 다음 사항들이 검토되었음을 의사가 진료 기록에 명시해야 합니다:마스크 착용감 및 편안함 (다양한 마스크 종류와 착용 방법에 대한 자세한 내용은 여기를 참조하세요)
  3. CPAP 압력 설정으로 인해 치료를 견디기 어려워 낮은 설정을 시도하였으나 다음 중 어느 것도 달성하지 못한 경우:\n\n \tOSA 증상 조절; 또는
  4. 수면 개선; 또는
  5. AHI/RDI를 허용 가능한 수준으로 감소

환자가 3개월 시험 기간 중 양압 기기로 전환하는 경우, 남은 기간이 30일 이상이면 시험 기간의 길이는 변경되지 않습니다. 시험 기간이 30일 미만으로 남은 경우에는 120일째 되기 전에 재평가가 이루어져야 합니다(CPAP 순응도와 동일한 기준을 따름).

초기 대면 임상 평가에서 요구되는 사항은 무엇인가요?

평가의 서면 기록에 포함될 수 있는 항목:

병력

  • 코골이, 주간 졸림증, 목격된 무호흡, 수면 중 질식감 또는 헐떡임, 아침 두통 등 수면 호흡 장애의 징후 및 증상
  • 증상 지속 기간
  • Epworth Sleepiness Scale과 같은 검증된 수면 위생 설문지 (척도는 여기에서 다운로드하실 수 있습니다)

검사

  • 심폐 및 상기도 계통에 대한 집중 평가
  • 목 둘레 (이는 OSA의 위험 인자입니다. 자세히 알아보기여기)
  • 체질량지수 (BMI)

Medicare가 CPAP 및 소모품 처방전에 요구하는 정보는 무엇인가요?

  1. 수혜자/환자 성명
  2. 담당 의사 성명
  3. 처방 날짜
  4. 품목 상세 설명 (기기 종류 및 소모품, 기기 압력 설정값)
  5. 의사 서명 및 서명 날짜
  6. 의사 NPI
  7. 필요 기간
  8. 진단명

저희 서비스 요청 양식은 Medicare 환자를 위한 서비스 처방 요건을 충족합니다. 아래에서 다운로드하실 수 있습니다:

SRF (Rx) 다운로드

Medicare는 PAP 소모품 교체를 얼마나 자주 지원하나요?

아래는 Medicare 소모품 교체 일정 개요입니다. 더 자세한 내용(장비 교체 시기를 확인하는 방법 포함)은이 게시물을 참고하세요.

Medicare는 CPAP 또는 기타 PAP 기기에 얼마를 지원하나요?

Medicare는 Part B 공제액을 충족한 후 PAP 기기에 대해 Medicare 승인 금액의 80%를 지원합니다(이 내용 및 기타 보험 용어에 대해서는여기를 참고하세요). 2차 보험이 있는 경우, 나머지 20%를 보장받으실 수 있습니다(수면 검사 비용에 관한 게시물은여기를 참고하세요).

Advanced Sleep Medicine Services, Inc.는 Medicare 환자의 CPAP 기기 및 소모품 청구에 대해서는 계약이 되어 있지 않지만(수면 검사 청구는 진행합니다), Medicare 수혜자를 관리하는 다수의 관리 의료 그룹 또는 HMO와는 계약을 맺고 있습니다. 계약된 보험사 전체 목록을 확인하시려면 아래 버튼을 클릭하세요.

계약 보험사 목록 보기

출처:https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350 https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/event-materials/polysomnography-and-sleep-studies-qa https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf

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Frequently asked questions

Yes, Medicare Part B covers CPAP machines as durable medical equipment when prescribed for diagnosed obstructive sleep apnea. Medicare pays 80 percent of the approved amount after your deductible; you pay 20 percent unless you have supplemental coverage. The CPAP is rented for 13 months, then owned.

Medicare follows a fixed replacement schedule: mask every 3 months, mask cushions or pillows monthly, tubing every 3 months, filters every 1-2 months, humidifier chamber every 6 months. Each replacement is covered at 80 percent after deductible, provided you are using the CPAP and meeting compliance.

Medicare requires you to use your CPAP at least 4 hours per night on 70 percent of nights during a 30-day window in the first 90 days. The machine reports usage automatically. If you fail compliance, Medicare can stop paying and require you to re-qualify with another sleep study.

Yes — Medicare covers home sleep apnea tests (HSATs) when ordered by a doctor to evaluate suspected sleep apnea. Coverage is 80 percent of the approved amount after deductible. HSATs are usually preferred over in-lab studies as the first-line test for adults with suspected OSA.

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