환자에게 수면 무호흡증이 있다는 것은 분명하지만, 보험사가 치료비를 보장할 만큼 중증이 아니라는 이유로 보험 적용이 거절되는 경우가 있습니다. 왜 그럴까요?

안타깝게도, 수면 무호흡증의 진단 기준과 CPAP 치료의 적절한 적용 시점에 대해서는 다양한 의견이 존재합니다.

가장 핵심적인 차이는 Medicare(CMS)와 미국수면의학회(AASM)가 수면 무호흡증을 진단하는 기준에 있습니다. 현재 많은 민간 보험사들도 CPAP 보장 기준으로 Medicare의 가이드라인을 따르는 추세입니다.

이 글에서는 Medicare를 포함한 보험사들이 CPAP 보장 여부를 결정할 때 수면 검사 결과에서 어떤 항목을 확인하는지 설명합니다. 또한 보험이 CPAP을 보장하지 않을 경우 취할 수 있는 방법도 안내해 드립니다.

AHI와 RDI는 어떻게 다른가요?

AHI는 무호흡-저호흡 지수(Apnea Hypopnea Index)의 약자입니다. AHI는 수면 1시간당 무호흡(apnea)과 저호흡(hypopnea)을 합산한 평균 횟수로, 수면 무호흡증의 중증도를 판단하는 데 가장 널리 사용됩니다.무호흡(apnea)은 수면 중 호흡이 최소 10초 이상 완전히 멈추는 상태를 말합니다(수면 무호흡증의 기본 개념에 대해 더 알아보기).저호흡(hypopnea)은 수면 중 호흡이 완전히 멈추지는 않지만 기류가 크게 감소하여 혈중 산소 포화도가 떨어지고 각성이 유발되는 상태입니다.

RDI는 호흡 장애 지수(Respiratory Disturbance Index)의 약자입니다.RDI는 수면 1시간당 무호흡, 저호흡, RERA를 모두 합산한 횟수입니다. RERA(호흡 노력 관련 각성, respiratory effort related arousal)는 무호흡이나 저호흡의 기준을 충족하지는 않지만 각성을 유발하거나 산소 포화도를 저하시키는 호흡 관련 사건을 말합니다.

AHI는 전통적으로 수면 무호흡증의 중증도를 평가하는 기준으로 사용되어 왔습니다. 그러나 최소 10초 이상 지속되며 각성을 유발하는 호흡 관련 사건은 모두 신체에 손상을 줄 수 있고 치료가 필요하다는 인식 아래, 일부 의료 기관과 보험사들은 RERA도 함께 검토하고 있습니다. 아래 표에 AHI 기준이 정리되어 있습니다.

내 수면 무호흡증은 정상, 경증, 중등도, 중증 중 어디에 해당할까요?

없음/정상:수면 중 간헐적인 무호흡 사건은 거의 모든 사람에게 나타날 수 있으므로, 시간당 5회 미만인 경우 정상으로 간주하며 별도의 치료는 권장되지 않습니다.

경증 수면무호흡증:경증 수면무호흡증의 치료에서 CPAP이 항상 첫 번째 선택지로 권장되는 것은 아닙니다. 체중 감량, 체위 조정(수면무호흡증이 주로 바로 누운 자세, 즉 앙와위에서 발생하는 경우), 수면 위생 개선, 구강 내 장치 등의 다른 방법이 권장될 수 있습니다(CPAP 대안에 대해 자세히 알아보기 여기). 이 구간은 CPAP 보험 적용 여부가 불분명한 영역입니다.

중등도 및 중증 수면무호흡증:일반적으로 CPAP 치료가 권장됩니다. 대부분의 보험사는 AHI가 중등도 이상인 경우 CPAP 비용 지급을 승인합니다(CPAP 치료가 수면무호흡증을 치료하는 원리에 대해 자세히 알아보기 여기).

Medicare 기준 대 AASM 기준

Medicare는 RDI를 무호흡과 저호흡의 평균 횟수로 정의하므로(실질적으로 AHI와 동일),RERA는 포함하지 않습니다.Medicare에서 수면무호흡증에 대한 CPAP 급여를 적용받으려면, 환자는 폐쇄성 수면무호흡증 진단을 위한 다음 기준 중 하나를 충족해야 합니다:

• AHI 또는 RDI가 시간당 최소 15회 이상이어야 합니다(다른 CPAP 보험 적용을 위한 Medicare 요건 안내).
• 시간당 AHI 또는 RDI가 5 이상 14 이하이면서, 과도한 주간 졸림증(EDS), 인지 기능 저하, 기분 장애, 불면증, 또는 고혈압·허혈성 심장 질환·뇌졸중 병력 중 하나 이상이 문서로 확인된 경우.

일부 보험사는 RDI 기준으로 미국수면의학회(AASM) 기준을 적용하며, 이 기준에는 무호흡, 저호흡, RERA가 모두 포함됩니다.

Advanced Sleep Medicine Services에서는 수면 검사를 판독할 때 RDI 계산에 RERA를 포함하고 있습니다.

AASM은 수면 무호흡 진단을 위해 다음 기준 중 하나 이상을 충족해야 한다고 규정하고 있습니다:

• 환자가 주간 졸림증, 개운하지 않은 수면, 피로감, 불면증, 그리고/또는 각성 중 의도치 않은 수면 삽화를 호소하는 경우. 환자가 숨 참기, 헐떡임, 또는 질식감으로 각성하는 경우. 환자의 동침자가 수면 중 큰 코골이, 호흡 중단, 또는 이 두 가지 모두를 보고하는 경우.
• 수면다원검사(PSG)에서 수면 시간당 채점 가능한 호흡 사건(예: 무호흡, 저호흡, RERA)이 5회 초과로 나타나고, 그리고/또는 각 호흡 사건의 전부 또는 일부 동안 호흡 노력의 증거가 확인되는 경우.
• 수면다원검사(PSG)에서 수면 시간당 채점 가능한 호흡 사건(예: 무호흡, 저호흡, RERA)이 15회 초과로 나타나고, 그리고/또는 각 호흡 사건의 전부 또는 일부 동안 호흡 노력의 증거가 확인되는 경우.
• 현재 동반된 다른 수면 장애, 내과적 또는 신경학적 질환, 약물 사용, 또는 물질 사용이 환자의 상태를 더 잘 설명하지 않는 경우.

환자의 RDI(RERA 포함)가 15를 초과하더라도, Medicare에서 RDI라고 부르는 AHI가 15 미만인 경우에는 Medicare 및 기타 보험사는 수면 무호흡 진단에 대한 CPAP 치료를 승인하지 않습니다.

캘리포니아에서의 경험에 따르면, 일부 Blue Cross 플랜(주로 AIM을 통해 이용 관리를 하는 플랜), 일부 Blue Cross Blue Shield 플랜, 그리고 Aetna는 보험 적용 여부 결정 시 RDI를 고려합니다. 그 외 모든 민간 보험 플랜은 Medicare 지침을 따르고 있습니다.'

진단에 AHI와 RDI 중 어느 것을 사용해야 하는지에 대한 보편적인 기준은 없으며, Medicare도 지역에 따라 AHI 또는 RDI의 사용 가능 여부가 다릅니다. 한 연구에 따르면, AHI 대신 RDI를 사용하지 않았다면 증상이 있는 환자의 30%가 치료를 받지 못했을 것으로 나타났습니다.

보험에서 CPAP 비용을 지원하지 않는 경우 어떻게 해야 하나요?

담당 의사와 상담 후 CPAP이 최선의 치료법이라고 판단되었으나, Medicare 요건을 충족하지 못해 보험 적용이 되지 않는 경우, 다음과 같은 몇 가지 선택지가 있습니다:

• 보험사에 문의하세요. Medicare 기준은 충족하지 못하더라도 AASM 지침을 충족한다면, 그 사실을 보험사에 알리세요! 안타깝게도, 위에 나열된 과도한 주간 졸음증 또는 기타 의학적 상태에 관한 문서화된 증상이 없는 한 Medicare는 입장을 바꾸지 않습니다.
• 담당 의사에게 보험사에 연락해 달라고 요청하세요. 의사 사무실에서 진료 기록을 검토하여 승인에 도움이 될 수 있는 다른 문서화된 증상이 있는지 확인할 수 있습니다. 의사가 직접 전화하면 큰 도움이 될 수 있지만, 그만큼 많은 시간과 노력이 필요합니다.
• CPAP을 현금으로 구매하세요.
• 무료 또는 저렴한 비용으로 CPAP을 제공하는 단체를 온라인에서 찾아보세요 (목록은 여기에서 확인하실 수 있습니다).
• 수면 검사를 다시 받는 것을 고려해 보세요. 수면 검사를 받은 날 밤에 수면 무호흡증이 가장 심한 상태로 기록되지 않았을 수 있습니다. 예를 들어, 많은 환자들이 REM 수면 중이거나 등을 대고 누워 잘 때 수면 무호흡증이 더 심하게 나타납니다. 두 번째 검사는 보험이 적용되지 않을 수 있습니다 (수면 검사 비용에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하세요).

수면 무호흡증이 있어 CPAP 치료를 원하지만 보험 적용 여부가 불확실하다면, 저희에게 연락하여 보험 혜택을 확인하고 대안을 상담해 보세요.

CPAP 예약 요청

출처:

http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=19&fromdb=true http://www.aasmnet.org/scoringmanual/ http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential

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