환자에게 수면 무호흡증이 있는 것은 분명하지만 보험 회사에서 치료를 보장할 만큼 심각하지 않습니다. 왜 그럴까요?
안타깝게도 수면 무호흡증을 진단하는 방법과 양압기 치료가 적절한 시기에 대해서는 다양한 의견이 있습니다.
주로 메디케어(CMS)와 미국 수면 의학 아카데미(AASM)가 수면 무호흡증 진단을 정의하는 방식에 차이가 있습니다. 그리고 많은 민간 보험에서 CPAP 보장에 대한 Medicare의 가이드라인을 따르기 시작했습니다.
이 게시물에서는 Medicare를 포함한 보험 회사에서 CPAP의 보험 적용 여부를 결정하기 위해 수면 연구에서 무엇을 찾고 있는지 설명합니다. 보험에서 양압기를 보장하지 않는 경우 어떻게 해야 하는지에 대한 제안도 제공합니다.
AHI와 RDI의 차이점은 무엇인가요?
AHI는 무호흡 저호흡 지수를 의미합니다. 시간당 무호흡과 저호흡을 합친 평균 횟수입니다. 수면 무호흡증의 중증도를 판단하는 데 가장 자주 사용됩니다. 무호흡증은 수면 중 최소 10초 동안 호흡이 멈추는 것을 말합니다( 수면무호흡증의 기초). 저호흡은 수면 중 공기 흐름이 현저히 감소하여(완전히 멈추는 것이 아니라) 혈중 산소 포화도가 떨어지고 각성 상태를 유발하는 것을 말합니다.
RDI는 호흡 장애 지수를 의미합니다. 수면 시간당 무호흡, 저호흡 및 RERA 횟수를 합한 수치입니다. 호흡 노력 관련 각성은 무호흡이나 저호흡에 해당하지 않으면서 각성 또는 산소 포화도 감소를 유발하는 현상을 의미합니다.
AHI는 수면 무호흡증의 중증도를 결정하는 데 사용되는 전통적인 척도였지만, 일부 기관과 보험에서는 최소 10초 이상 지속되고 각성을 유발하는 호흡 이벤트는 손상을 일으킬 수 있으므로 치료를 받아야 한다는 이유로 RERA를 고려하고 있습니다. 아래 차트에는 AHI 기준이 나와 있습니다.
수면 무호흡증은 정상, 경증, 중등도 또는 중증인가요?
없음/정상: 거의 모든 사람이 수면 중에 가끔씩 무호흡 증상을 경험하므로 시간당 5회 미만인 경우 정상으로 간주되며 치료는 권장되지 않습니다.
가벼운 수면 무호흡증: 가벼운 수면 무호흡증을 치료하기 위한 첫 번째 옵션으로 항상 양압호흡기를 권장하는 것은 아닙니다. 체중 감량, 자세 요령 사용(수면 무호흡증이 주로 누워서 자거나 엎드려 자는 동안 발생하는 경우), 수면 위생 개선 및 구강 내 장치 사용과 같은 다른 개입이 권장될 수 있습니다(CPAP 대안에 대해 자세히 알아보세요. 여기). 이것은 CPAP 적용 범위가 모호한 영역입니다.
중등도 및 중증 수면 무호흡증: 일반적으로 양압기 치료가 권장됩니다. 대부분의 보험회사는 중등도에서 중증의 수면무호흡증인 경우 CPAP에 대한 보험금 지급을 승인합니다(수면무호흡증 치료를 위한 CPAP 치료 방법에 대해 자세히 알아보세요. 여기).
메디케어와 AASM 가이드라인 비교
메디케어에서는 RDI를 무호흡 및 저호흡의 평균 횟수로 정의합니다(따라서 실제로는 AHI와 동일합니다), RERA는 포함되지 않습니다. 메디케어에서 수면 무호흡증에 대해 양압기를 보장하려면 환자가 다음 기준 중 하나를 충족하여 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단받아야 합니다:
- AHI 또는 RDI는 시간당 15개 이상의 이벤트가 있어야 합니다. CPAP 보장에 대한 메디케어 요건은 여기에서 확인하세요.).
- 과도한 주간 졸음(EDS), 인지 장애, 기분 장애, 불면증 또는 고혈압, 허혈성 심장 질환 또는 뇌졸중 병력이 문서화된 증상이 있는 시간당 5 이상 14 이하의 AHI 또는 RDI.
일부 보험은 무호흡, 저호흡 또는 RERA를 포함하는 미국수면학회(AASM)의 RDI 표준을 참조합니다.
고급 수면 의학 서비스에서는 수면 연구 점수를 매길 때 RERA를 RDI 계산에 포함합니다.
AASM에서는 수면 무호흡증 진단을 위해 다음 기준 중 하나를 충족할 것을 요구합니다:
- 환자가 주간 졸음, 상쾌하지 않은 수면, 피로, 불면증 및/또는 깨어 있는 동안 의도하지 않은 수면 에피소드를 보고합니다. 환자가 숨을 참거나, 숨을 헐떡이거나, 질식하여 깨어난 경우. 환자의 동침 파트너가 환자가 수면 중에 큰 코골이, 호흡 중단 또는 두 가지 모두에 대해 보고합니다.
- 수면다원검사(PSG)는 수면 시간당 5회 이상의 호흡 이벤트(예: 무호흡, 저호흡, RERA)가 있거나 각 호흡 이벤트의 전부 또는 일부 동안 호흡 노력이 있었다는 증거를 보여줍니다.
- PSG는 수면 시간당 15회 이상의 점수화 가능한 호흡 이벤트(예: 무호흡, 저호흡, RERA)를 보이거나 각 호흡 이벤트의 전부 또는 일부 동안 호흡 노력의 증거를 보여줍니다.
- 현재 수면 장애, 의학적 또는 신경학적 장애, 약물 사용 또는 약물 사용은 환자의 상태를 더 잘 설명하지 못합니다.
환자의 RDI가 15(RERA 포함)보다 높지만 AHI(메디케어에서는 RDI라고 함)가 15 미만인 경우, 메디케어 및 기타 보험에서는 수면 무호흡증 진단을 위한 양압기 치료를 승인하지 않습니다.
캘리포니아에서의 경험에 따르면 일부 블루크로스 보험(주로 AIM을 사용하여 사용률을 관리하는 보험), 일부 블루크로스 블루쉴드 보험 및 Aetna는 보험 적용 범위를 결정할 때 RDI를 고려합니다. 다른 모든 상업용 보험은 메디케어 가이드라인을 따르고 있습니다.'
진단에 AHI를 사용해야 하는지 RDI를 사용해야 하는지에 대한 보편적인 기준은 없으며, 메디케어는 지역마다 AHI와 RDI를 사용할 수 있는지 여부에 대해 다릅니다. 한 연구에 따르면 증상이 있는 환자 중 30%가 RDI가 아닌 AHI를 사용했다면 치료를 받지 못했을 것이라고 합니다.
내 보험에서 CPAP를 보장하지 않는 경우 어떻게 해야 하나요?
사용자와 담당 의사가 CPAP가 최선의 치료 방법이라고 판단하지만, 메디케어 요건을 충족하지 않아 보험에서 CPAP를 보장하지 않는 경우 몇 가지 옵션이 있습니다:
- 보험사에 문의하세요. 메디케어 요건을 충족하지 않지만 AASM 가이드라인을 충족하는 경우, 보험사에 알려주세요! 안타깝게도 메디케어는 과도한 주간 졸음 증상이나 위에 나열된 다른 의학적 질환이 문서화되지 않는 한 움직이지 않습니다.
- 의사에게 보험 회사에 연락해 달라고 요청하세요. 담당 의사는 차트를 검토하여 승인을 받는 데 도움이 될 수 있는 다른 문서화된 증상이 있는지 확인할 수 있습니다. 의사의 전화 한 통이 큰 도움이 될 수 있지만, 의사의 시간과 노력이 많이 필요합니다.
- CPAP는 현금으로 결제하세요.
- 온라인에서 무료 또는 저렴한 비용으로 CPAP를 제공하는 기관을 찾아보세요(목록이 있습니다. 여기).
- 다른 수면 연구를 고려해 보세요. 수면 연구 당일 밤에 수면 무호흡증이 최악으로 기록되지 않았을 수도 있습니다. 예를 들어, 많은 환자가 렘수면이나 엎드려 잘 때 수면 무호흡증이 더 심하게 나타납니다. 두 번째 연구는 보험이 적용되지 않을 수 있습니다( 수면 연구 비용은 얼마입니까?).
수면 무호흡증이 있고 양압기 치료를 받고 싶지만 보험에서 보험금을 지급할지 확실하지 않은 경우, 당사에 문의하여 혜택을 확인하고 대안을 논의하세요.
출처:
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results
https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=19&fromdb=true
http://www.aasmnet.org/scoringmanual/
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
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