Ինչ անել, եթե ձեր ապահովագրական ընկերությունը հրաժարվում է վճարել CPAP պարագաների փոխարինման համար՝ անհամապատասխանության պատճառով:
Date Published
Սա հոդվածների շարքի երկրորդ գրառումն է՝ նվիրված ամենատարածված պատճառներին, թե ինչու են առողջության ապահովագրական ընկերությունները հրաժարվում ծածկել CPAP պարագաների ծախսերը: Որպես սարքավորումների մատակարար բազմաթիվ առողջապահական ծրագրերի, բժշկական խմբերի և IPA-ների համար Հարավային Կալիֆոռնիայում՝ մենք նկատում ենք, որ CPAP պարագաների փոխարինման ծածկույթը փոփոխվում է, իսկ գործընթացն ավելի բարդ է դառնում: Մենք կիսվում ենք մեր փորձով՝ հուսալով, որ կօգնենք ավելի շատ հիվանդների առավելագույնս օգտագործել իրենց ապահովագրական առավելությունները՝ բարելավելու և պահպանելու իրենց առողջությունը:
Պատճառ #1-ը ներկայացված է այս շարքի առաջին գրառման մեջ: Կարող եք գտնել այն այստեղ. Ինչո՞ւ է ապահովագրական ընկերությունս հրաժարվում վճարել ինձ անհրաժեշտ CPAP պարագաների համար:
Պատճառ #2. Դուք CPAP-ը չեք օգտագործում օրական առնվազն 4 ժամ (այսինքն՝ «անհամապատասխան»)
Թվում է՝ ամեն ամիս մենք իմանում ենք մեկ նոր առողջապահական ծրագրի կամ բժշկական խմբի մասին, որն այժմ CPAP պարագաների փոխարինումը թույլատրելուց առաջ պահանջում է համապատասխանության ապացույց: Փաստորեն, մինչ մեր ապահովագրական ստուգման մասնագետները կարողանան թույլտվություն հայցել որոշ առցանց ապահովագրական պորտալների միջոցով, նրանք պետք է մուտքագրեն հիվանդի համապատասխանության տվյալները: Եթե հիվանդը չի բավարարում պահանջները, մենք նույնիսկ չենք կարողանում թույլտվություն հայցել:
Համապատասխանության կամ CPAP-ի օգտագործման ապացույցը սովորաբար հիմնվում է Medicare-ի ուղեցույցների վրա, որոնք սահմանում են համապատասխանությունը որպես սարքի օգտագործում գիշերը ավելի քան 4 ժամ՝ ժամանակի 70%-ի ընթացքում (այսինքն՝ 21 գիշեր) անընդմեջ 30-օրյա ժամանակահատվածում:
Anthem Blue Cross-ն ևս հետևում է այս ուղեցույցներին: Ահա հղումը՝AIM Specialty Health Polysomnography և տնային քնի թեստավորման ուղեցույցներ, որոնք ներառում են տեղեկություններ համապատասխանության պահանջի վերաբերյալ և նշում են. «Եթե համապատասխանությունը չի ձեռք բերվել և փաստաթղթավորված, PAP սարքերի շարունակական օգտագործումը (և դրանց հետ կապված պարագաների շարունակական մատակարարումը) չի կարող համարվել բժշկորեն անհրաժեշտ:»
Մինչ վերջերս CPAP սարքերը ամեն առավոտ, CPAP-ի օգտագործումը դադարեցնելուց հետո, ձայնագրում էին օգտագործման տվյալները՝ դրանք պահելով սարքի ներսում գտնվող փոքր հիշողության քարտում: Այդ տվյալներին հասնելու համար ձեզ անհրաժեշտ կլիներ փոստով ուղարկել տվյալների քարտը ձեր սարքավորումների մատակարարին, ով կներբեռներ և կվերլուծեր այն արտադրողի կողմից տրամադրված ծրագրային ապահովման օգնությամբ: Այնուհետև նրանք կտպեին հաշվետվություն և կֆաքսեին այն ձեր բժշկին ու ձեր ապահովագրական ընկերությանը:
Բարեբախտաբար, CPAP-ի արտադրողները արձագանքել են խստացող համապատասխանության պահանջներին՝ նախագծելով նոր CPAP սարքեր, որոնք ներառում են անլար մոդեմներ՝ օգտագործման տվյալները ձեր սարքավորումների մատակարարին, ձեր բժշկին և նույնիսկ անմիջապես ձեր ապահովագրական ընկերությանը փոխանցելու համար (ավելին իմացեք դրա մասին՝այստեղ): Վերջին 18 ամիսների ընթացքում մենք բացառապես անլար մոդեմներով CPAP սարքեր ենք տրամադրում։ Սա շատ ավելի հարմար է, քան տվյալների քարտերն առաք ուղարկելն ու ստանալը։
Երբ դուք ապացուցեք, որ առնվազն 21 գիշեր շարունակ բուժումն իրականացրել եք պատշաճ կերպով, ձեր սարքավորումների մատակարարը կարող է այդ տեղեկատվությունը ներկայացնել ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությանը՝ CPAP-ի պարագաների հաստատում ստանալու համար։
Ինչ անել, եթե դուք չեք պահպանում CPAP-ի բուժակարգը և կարիք ունեք նոր պարագաների.
- Կապ հաստատեք ձեր սարքավորումների մատակարարի հետ և խնդրեք խոսել տեխնիկի կամ թերապևտի հետ, ով կարող է լուծել բուժման ընթացքում առաջացած ցանկացած խնդիր։Մեր կոմպլայընս-պատասխանատու Լինդան ամեն օր զրուցում է դժվարություններ ունեցող հիվանդների հետ (արդեն ասել ենք. CPAP-ը հեշտ չէ, բայց անհրաժեշտ է): Նա հետևում է, որ սարքավորումները ճիշտ աշխատեն, հարցնում է տեխնիկական դժվարությունների մասին և տալիս օգտակար խորհուրդներ՝ ամեն երեկո սարքն օգտագործելու սովորություն ձևավորելու համար։ Եթե հեռախոսով խնդիրները լուծելը բավարար չէ, մենք մեր տեղական քնի կենտրոններում առաջարկում ենք դիմակի կիրառման ստուգում կամ սարքի ստուգման ժամադրություն։ Կապ հաստատեք ձեր մատակարարի հետ՝ պարզելու, թե ինչ օգնություն կարող են ձեզ ցուցաբերել։
- Խոսեք ձեր սարքավորումների մատակարարի հետ կանխիկ վճարելու մասին՝ ձեզ անհրաժեշտ նվազագույն պարագաների համար, մինչև ապահովագրությամբ հաջորդ ամբողջական պատվերը։ Սա արատավոր շրջան է։ Չեք կարողանում ստանալ նոր պարագաներ, քանի որ չեք պահպանում բուժակարգը, բայց չեք կարողանում օգտագործել սարքը և բուժակարգ հաստատել, քանի որ չունեք նոր պարագաներ։ Ցավոք, միակ ելքը կանխիկ վճարելն է՝ մինչև կոմպլայընսի նվազագույն պահանջները բավարարելը։
- Խոսեք ձեր բժշկի հետ։Եթե արդեն համագործակցել եք ձեր սարքավորումների մատակարարի հետ, սակայն դեռ բուժման հետ կապված դժվարություններ ունեք, ձեզ կարող է անհրաժեշտ լինել քնի կրկնակի հետազոտություն՝ CPAP-ի ավելի հարմար ճնշում որոշելու համար, կամ պետք է խորհրդակցեք քնի մասնագետի հետ՝ CPAP-ի վարժեցման կամ CPAP-ի այլընտրանքների վերաբերյալ (ավելին իմացեք CPAP-ի այլընտրանքների մասին այստեղ):
Հասկանում ենք, որ առողջության ապահովագրական ընկերությունները չեն ցանկանում վճարել չօգտագործվող սարքավորումների համար, սակայն CPAP-ով բուժման հաջող կիրառումը լուրջ մարտահրավեր է։ Հենց դրա համար կարևոր է սերտ համագործակցել ձեր սարքավորումների մատակարարի և բժշկի հետ՝ CPAP-ի կայուն և հաջող կիրառման համար անհրաժեշտ աջակցություն ստանալու նպատակով։
Կարի՞ք ունեք փոխարինել դիմակը, ֆիլտրերը, խողովակները կամ բարձիկները։ Ստուգեք մեր նոր առցանց խանութը՝ ապահովագրությամբ կամ առանց ապահովագրության պարագաներ ձեռք բերելու համար.
Աղբյուրներ.
- http://www.resmed.com/us/en/consumer/support/replacement/replacement-option.html
- https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
Այլ գրառումներ, որոնք կարող են հետաքրքրել ձեզ.
- Ինչու՞ է ապահովագրական ընկերությունս հրաժարվում վճարել ինձ անհրաժեշտ CPAP պարագաների համար։
- Քնի ապնեայով հիվանդները պետք է ապացուցեն PAP թերապիայի կատարումը՝ մինչև սարքի գնումը կամ վերամատակարարումը
- Ո՞րն է CPAP-ի օգտագործման կողմնակի ազդեցությունները։
- CPAP-ի լավագույն առցանց աջակցության խմբերը և ռեսուրսները
- «Խելացի» CPAP սարքեր՝ քնի ապնեայի ավելի արդյունավետ բուժման համար
- Ի՞նչն է ResMed AirFit™ 20 CPAP դիմակները դարձնում ավելի լավ։
Frequently asked questions
For Medicare and most commercial plans, non-compliance means using PAP for less than 4 hours per night on fewer than 70 percent of nights during any 30-day window within the first 90 days of therapy. Adherence is documented automatically through the device's data transmission.
Yes, in most cases. After addressing the underlying issue (mask fit, pressure tolerance, side effects), most plans allow a new 90-day adherence trial. The patient must hit the 4-hour / 70-percent threshold during the new window and have a clinical follow-up visit documenting benefit.
Mask leak from poor fit, pressure intolerance especially during exhalation, dry mouth or nasal congestion, aerophagia (swallowing air), claustrophobia, and schedule disruption from travel or shift work. All are addressable -- usually with mask refit, pressure adjustment, added humidification, or device-type change.
Not usually. A new sleep study is required only if there is a clinical reason to re-titrate -- significant weight change, new symptoms, or a change in device type. For most adherence-restart cases, the existing prescription is still valid; you just need to demonstrate adherence on a new 30- or 90-day window.
A sleep physician can adjust pressure settings, prescribe a different mask type, switch you from CPAP to APAP or BiPAP if pressure is the issue, address dry mouth with humidification changes, treat nasal obstruction, or refer for cognitive-behavioral approaches to CPAP claustrophobia. Adherence support is part of standard sleep medicine follow-up.
Ready When You Are
Take a home sleep test in California
FDA-approved devices delivered to your door. Board-certified physicians review your results. 100+ insurance plans accepted.