Ամերիկյան դիաբետի ասոցիացիայի գնահատմամբ՝ ամերիկացիների գրեթե 30 միլիոնը ապրում է շաքարախտով։

Ավելի մտահոգիչ է այն, որ շաքարախտը ԱՄՆ-ում մահվան 7-րդ առաջատար պատճառն է։ Հիվանդությունը կարող է առաջանալ աուտոիմուն խնդրի հետևանքով, երբ օրգանիզմը հարձակվում է ենթաստամոքսային գեղձի այն բջիջների վրա, որոնք արտադրում են ինսուլին՝ արյան շաքարի մակարդակը կարգավորելու համար։ Սա հայտնի է որպես 1-ին տիպի շաքարախտ։ Կամ էլ հիվանդությունը կարող է լինել 2-րդ տիպի շաքարախտ, որը ծագում է ինսուլինի նկատմամբ դիմադրողականությունից՝ երբ օրգանիզմն արձագանքում չի ինսուլինին, և արյան շաքարը մնում է անոմալ մակարդակներում։ 2-րդ տիպի շաքարախտն ավելի տարածված է և աուտոիմուն հիվանդություն չէ, այլ «ապրելակերպի հիվանդություն», որը ժամանակին հայտնի էր որպես մեծահասակների շաքարախտ կամ ոչ ինսուլինկախյալ շաքարախտ։ 2-րդ տիպի շաքարախտի բուժում գոյություն չունի, սակայն կարելի է կառավարել այն և կանխարգելել։

2-րդ տիպի շաքարախտը հաճախ կապվում է գիրության, բարձր արյան ճնշման և սրտային հիվանդության հետ, սակայն վերջին հետազոտությունները ևս մեկ կապված վիճակ են բացահայտել՝ քնի դադարեցումը։

Քնի դադարեցումն ավելին է, քան պարզապես քնի որակի հետ կապված խնդիր։ Քնի դադարեցումը շնչառության ընդհատումն է, որը սովորաբար առաջանում է, երբ կոկորդի հետևի հյուսվածքը փլուզվում է օդուղու մեջ՝ արգելափակելով շնչառությունը, և կապված է մի շարք առողջական խնդիրների հետ։ Փորձագետներն ավելի ու ավելի վստահ են դառնում, որ խանգարումն ավելացնում է սիրտ-անոթային ռիսկը, օրինակ։ Կուտակվում են նաև ապացույցներ, որ քնի դադարեցումը կարող է նպաստել ինսուլինի նկատմամբ դիմադրողականության, գլյուկոզայի անհանդուրժողականության և 2-րդ տիպի շաքարախտի զարգացմանը։

«Եթե ունեք հիպերտոնիա (բարձր արյան ճնշում), ավելի հավանական է, որ ունենաք օբստրուկտիվ քնի դադարեցում. և եթե ունեք քնի դադարեցում, ավելի հավանական է, որ ունենաք հիպերտոնիա»ասում է Սայիդ Մոսթաֆավի, բ.գ.դ.՝ Advanced Sleep Medicine Services, Inc.-ի գլխավոր բժշկական տնօրենը և քնի մասնագետը։ «Նույն կերպ, եթե դուք տառապում եք շաքարային դիաբետով, ավելի հավանական է, որ ունենաք քնի ապնեա. և եթե ունեք քնի ապնեա, ավելի հավանական է, որ ունենաք շաքարային դիաբետ։ Այսպիսով, թեև մենք դեռ հասկացած չենք բոլոր մեխանիզմները, գիտենք, որ դիաբետի և քնի ապնեայի միջև կապ կա։ ԽՔԱ (խցանող քնի ապնեա) հաճախականությունը շաքարային դիաբետ ունեցող հիվանդների մոտ ավելի բարձր է, քան ընդհանուր բնակչության մոտ, անկախ ՄՄԻ-ից (մարմնի զանգվածի ինդեքս)։ ՔԱ տարածվածությունը 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ ունեցող հիվանդների մոտ կազմում է 71%։ Սա զգալիորեն գերազանցում է ընդհանուր բնակչության ցուցանիշը, որը կազմում է 4-10%»։

Քնի ապնեան և շաքարային դիաբետը փոխկապակցված են

Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ շաքարային դիաբետ ունեցողների մոտ մոտ 71%-ը կարող է տառապել նաև քնի ապնեայով։ Լայն հասարակության համար քնի ապնեայի և շաքարային դիաբետի միջև կապն ամբողջությամբ պարզ չէ, սակայն բժիշկներն ու գիտնականներն արդեն նկատել են մի շարք ուշագրավ օրինաչափություններ։

«Վերջին հինգ-տաս տարիների ընթացքում հրապարակվել են բազմաթիվ ուսումնասիրություններ, որոնք ցույց են տալիս ամուր կապ քնի ապնեայի և շաքարային դիաբետի, հատկապես 2-րդ տիպի, միջև»,— ասում է Frédéric Gagnadoux՝ Անժե համալսարանի բժշկության պրոֆեսոր և շնչառական բժիշկ, ով մասնագիտանում է քնի ժամանակ առաջացող շնչառական խանգարումների բնագավառում։ 2012 թվականի մի ուսումնասիրություն, որն ամփոփում էր այդ երկու հիվանդությունների կապն ապացուցող գոյություն ունեցող գիտական փաստերը, գնահատել է, որ 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ ունեցողների մոտ մոտ 71 տոկոսը կարող է ունենալ նաև քնի ապնեա՝ հիմնվելով հինգ ուսումնասիրությունների միջինի վրա, որոնք ընդգրկել են ընդհանուր առմամբ 1,200 հիվանդ^1։

Կապն ընթանում է նաև հակառակ ուղղությամբ։ 2014 թվականի մի ուսումնասիրության շրջանակում հետազոտվել է European Sleep Apnea Cohort-ին մասնակցած 6,616 մարդ՝ պարզելու համար, թե նրանցից քանի հոգու մոտ միաժամանակ հանդիպում է և քնի ապնեան, և 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետը։ Ծանր ապնեա ունեցողների 28.9%-ն ուներ շաքարային դիաբետ, անգամ երբ հետազոտողները հաշվի առան ճարպակալման նման այլ ռիսկի գործոններ^2։ Այլ կերպ ասած՝ ծանր քնի ապնեա ունեցողների գրեթե մեկ երրորդը ուներ նաև 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ։

Հետազոտողները պարզել են նաև, որ ավելի ծանր ապնեա ունեցող մարդիկ ավելի հավանական է, որ ունենան 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ. դիաբետի տարածվածությունը տատանվում էր՝ կախված քնի ապնեայի ծանրության աստիճանից։ Ուսումնասիրության եզրակացությունում ասվում է. «ԽՔԱ-ի ծանրության աճը կապված է T2DM-ի (2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ) ուղեկցման ավելի բարձր հավանականության և T2DM ունեցող հիվանդների մոտ դիաբետի վատթար վերահսկման հետ»։

HbA1c-ի ճշգրտված միջին մակարդակները ԽՔԱ-ի (խցանող քնի ապնեա) ծանրության աստիճանով խմբավորված դիաբետ ունեցող հիվանդների շրջանում

Այս ապացույցները Ամերիկյան քնի բժշկության ակադեմիային մղել են խորհուրդ տալ, որ 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ ունեցող յուրաքանչյուր ոք պետք է անցնի քնի ապնեայի ստուգում։

Քնի ապնեան առաջացնում է հիպոքսեմիա և ընդհատվող քուն, որոնք կարող են հանգեցնել շաքարախտի

Չնայած շաքարախտի և քնի ապնեայի միջև ամուր կապի գոյությունն ապացուցող փաստերին՝ հետազոտողները դեռևս հստակ չգիտեն, թե ինչպես կարող է քնի ապնեան հանգեցնել շաքարախտի, կամ արդյոք կան այլ հիմքային վիճակներ, որոնք կարող են առաջացնել երկու խանգարումներն էլ։

Կապը, կամ դրա մի մասը, կարող է պայմանավորված լինել նրանով, որ քնի ապնեան և շաքարախտը կիսում են որոշ ռիսկի գործոններ։ Գիրությունը և սրտանոթային հիվանդությունները կապված են երկու վիճակների հետ էլ։ Քնի ապնեան ոչ միայն մեծացնում է սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման հավանականությունը— սրտի հետ կապված խնդիրները նույնպես կարող են հանգեցնել քնի ապնեայի։ Բացի այդ, շաքարախտ ունեցող մարդկանց մոտ սրտի հիվանդությունը զարգանում է առնվազն կրկնակի հավանականությամբ,ըստ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases-ի։

Գիրությունը սրտի հիվանդությունների ևս մեկ հայտնի ռիսկի գործոն է, սակայն դրան գումարած՝ շաքարախտ ունեցող 306 գեր հիվանդների ուսումնասիրությունը պարզել է, որ նրանցից ապշեցուցիչ 86 տոկոսը նաև ախտորոշված չեր քնի ապնեայով^3։ Բոլոր այս վիճակները կարծես կապված են միմյանց հետ։

Փորձագետներն ունեն որոշ ցուցումներ այն մասին, թե ինչ կենսաբանական մեխանիզմներ կարող են կանգնած լինել այս կապի հետևում՝ ելնելով նրանից, թե ինչպես է քնի ապնեան ազդում օրգանիզմի վրա։

«Գիշերվա ընթացքում քնի ապնեայի երկու հիմնական հետևանք կա,» ասում է Gagnadoux-ը։ Նա նշում է հիպոքսեմիան, այսինքն՝ արյան մեջ թթվածնի կոնցենտրացիայի նորմայից ցածր մակարդակի ընկնելու դեպքերը, և քնի ֆրագմենտացիան (ընդհատվողությունը)։ «Կենդանիների վրա կատարված հետազոտություններից գիտենք, որ երկուսն էլ ինսուլինային դիմադրողականության զարգացման ռիսկի գործոններ են,» հավելում է նա։

Հիպոքսեմիան կարող է շղթայական ռեակցիա առաջացնել օրգանիզմում, որը հանգեցնում է գլյուկոզայի նկատմամբ հանդուրժողականության խանգարման և օքսիդացիոն սթրեսի ավելացման. վերջինս նշանակում է, որ օրգանիզմում ռեակտիվ թթվածնային տեսակներ կոչվող մոլեկուլները կուտակվում են ավելցուկային քանակությամբ։ Այս մոլեկուլները կարող են խաթարել օրգանիզմի ինքնավերականգնման ունակությունը։ Ամբողջ գործընթացը կարող է նաև նպաստել ինսուլինային դիմադրողականությանը։

Ցանկացած տեսակի քնի ֆրագմենտացիան կարող է մարդու օրգանիզմը հասցնել սթրեսային վիճակի և առաջացնել կորտիզոլ հորմոնի արտազատում, որն ի վիճակի է էականորեն փոխել նյութափոխանակությունը։ Կրկնվող արթնացումները կարող են նաև հանգեցնել ինսուլինային դիմադրողականության, ախորժակի բարձրացման ու ածխաջրերի ցանկության։ Բոլոր այս փոփոխությունները դռնբաց են թողնում շաքարախտի համար։ Նույնիսկ քնի ժամաներկայացուցչության բարձր փոփոխականությունը կապված է արյան գլյուկոզայի քանակի կառավարման դժվարությունների հետ^4։ «Որքան ծանր է ապնեան, այնքան ավելի խախտված է հիվանդի գլյուկոզայի կառավարումը,» ասում է Mostafavi-ն։

CPAP թերապիան թեթևացնում է քնի ապնեան և կարող է օգնել շաքարախտի կառավարմանը

Քանի որ քնի շնչահեղձությունն ու շաքարախտը, թվում է, կապված են միմյանց հետ, հետազոտողները փորձել են պարզել՝ արդյոք քնի խանգարման բուժումը կարող է բարելավել հիվանդի շաքարախտը։ Սակայն քնի շնչահեղձության բուժման ոսկե ստանդարտի կիրառման ազդեցությունը դիտարկած ուսումնասիրությունները—շարունակական դրական ճնշմամբ շնչուղիների թթվածնաբաշխում կամ CPAP թերապիա—ցույց են տվել խառը արդյունքներ։

Մի կողմից, որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ CPAP թերապիան կարող է բարելավել շաքարախտը։ 2012 թվականի մի ուսումնասիրության ընթացքում հետազոտվել է 50 մարդ՝ չափավոր կամ ծանր քնի շնչահեղձությամբ, որպեսզի պարզվի՝ արդյոք CPAP-ը կարող է իրականում օգնել վերահսկել շաքարախտը։ Մասնակիցների կեսին տրվել է CPAP բուժում, իսկ մյուս կեսին՝ կեղծ CPAP, ութ շաբաթ ժամկետով։ Թիմը պարզել է, որ թերապիան արյան գլյուկոզի մակարդակը լիովին նորմայի չի վերադարձրել, սակայն բարելավել է ինսուլինի նկատմամբ զգայունությունը ծանր քնի շնչահեղձություն ունեցող մարդկանց մոտ^5։

Վեց ամիս տևողությամբ մեկ այլ կլինիկական փորձարկման ժամանակ 50 հիվանդ՝ քնի շնչահեղձությամբ և շաքարախտով, բաժանվել է CPAP ստացող և չստացող խմբերի։ Բուժված խմբում ինսուլինի դիմադրության ու զգայունության, ինչպես նաև գլյուկոզի հանդուրժողականության ցուցանիշները բարելավվել են՝ զուգահեռ գիշերային արյան թթվածնի մակարդակի բարելավման հետ^6։

Մյուս կողմից, սակայն, Ավստրալիայի մի ուսումնասիրություն, որտեղ 298 մարդու նույնպես տրվել է իրական CPAP կամ պլացեբո, արյան գլյուկոզի վերահսկման բարելավում չի արձանագրել^7։ Արդյունքները բացատրելու համար ավստրալիական թիմը գրել է, որ «հնարավոր է, որ օբստրուկտիվ քնի շնչահեղձության ազդեցությունը հիմնականում վերաբերում է շաքարախտի զարգացմանը, բայց ոչ արդեն հաստատված շաքարախտի վերահսկմանը»։

Gagnadoux-ի սեփական հետազոտությունները փորձել են բացահայտել այն պատճառները, թե ինչու CPAP-ը կարող է կամ չի կարող օգնել շաքարախտին այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն երկու հիվանդություն էլ։ Նա և իր գործընկերները հետազոտել են 762 մարդ, ովքեր ստացել են քնի շնչահեղձության ախտորոշում՝ առաջին պոլիսոմնոգրաֆիայից հետո։ Մասնակիցների թվում կային 497 մարդ, ովքեր արդեն ախտորոշված էին շաքարախտով։ Մնացած 265-ը մինչ ուսումնասիրությունը շաքարախտ չէին ախտորոշվել, սակայն ընդգրկվել էին, քանի որ ունեին արյան գլյուկոզի բարձր մակարդակ։

Հետազոտական թիմի հայտնաբերածը կարող է օգնել բացատրել, թե ինչու փորձագետները դժվարացել են հասկանալ՝ արդյոք CPAP-ը կարող է օգնել թեթևացնել շաքարախտի ախտանիշները։

Ընդհանուր առմամբ, նրանք պարզել են, որ ավելի ծանր քնի շնչահեղձություն ունեցող մարդկանց մոտ գլյուկոզի վերահսկումն ավելի վատ էր, այսինքն՝ արյան գլյուկոզն ավելի հաճախ բարձրացած էր^8։ Սակայն այս օրինաչափությունը ակնհայտ չէր այն մարդկանց խմբում, ովքեր բուժվում էին արդեն ախտորոշված շաքարախտի համար։ «Հավանաբար, սա նշանակում է, որ օբստրուկտիվ քնի շնչահեղձության բուժումն ավելի մեծ ազդեցություն է ունենում արյան գլյուկոզի վերահսկման վրա նոր ախտորոշված հիվանդների մոտ»,— բացատրում է Gagnadoux-ը։ Արդեն շաքարախտ կառավարող հիվանդները CPAP սկսելիս կարող են բարելավում չնկատել։ Սա, սակայն, չի նշանակում, որ CPAP թերապիան արժեքավոր չէ։

«Երբ բուժում ես հիվանդին, ով ունի և՛ քնի շնչահեղձություն, և՛ շաքարախտ, պետք է բուժես քնի շնչահեղձությունը, բայց նաև հնարավոր ամեն ինչ անես շաքարախտը բուժելու համար»,— ասում է Gagnadoux-ը։ Մինչ այժմ ուսումնասիրությունները ցույց չեն տալիս, որ միայն քնի շնչահեղձության բուժումը կօգնի շաքարախտի դեպքում։

Այնուամենայնիվ, Mostafavi-ն խորհուրդ է տալիս բժիշկներին հաշվի առնել CPAP թերապիան քնի շնչահեղձությամբ հիվանդների, մասնավորապես՝ նրանց համար, ովքեր ունեն ե՛ւ քնի շնչահեղձություն, ե՛ւ շաքարախտ։ «CPAP բուժման և գլյուկոզի վերահսկման վերաբերյալ տվյալները խառն են, չեմ կարող պնդել, որ CPAP-ը հիվանդների շաքարախտը կվերացնի»,— ասում է նա։ «Ոմանք բարելավում են նկատում, ոմանք՝ ոչ։ Սակայն քնի շնչահեղձությունն ինքնին լուրջ վիճակ է, որը բուժում է պահանջում»։

Մինչ հետազոտությունները շարունակվում են, հստակ է, որ բժիշկները պետք է քննարկեն քունը շաքարախտ ունեցող հիվանդների հետ

Նույնիսկ եթե փորձագետները դեռ չեն հասկանում շաքարախտի և քնի շնչահեղձության կապն ապահովող ճշգրիտ մեխանիզմը, նրանք գիտեն, որ այդ կապն առկա է։ Ավելին, կապն այնքան ուժեղ է, իսկ որևէ մեկ հիվանդությունն անբուժ թողնելու հետևանքներն այնքան վտանգավոր, որ բժիշկները պետք է լրջորեն հաշվի առնեն իրենց շաքարախտ ունեցող հիվանդներին քնի որակի մասին հարցնելու անհրաժեշտությունը։

Mostafavi-ն խորհուրդ է տալիս իր գործընկեր բժիշկներին մանրամասն պատմություն հավաքել հիվանդներից։ «Եթե ունեք գեր հիվանդ, հարցրեք՝ արդյոք նա խռմփում է, կամ արդյոք գործընկերը բողոքում է քնի ժամանակ աղմկի մասին։ Հարցրեք նաև՝ արդյոք նա քնկոտ է — դա քնի շնչահեղձության բնորոշ նշանն է՝ ցերեկային քնկոտությունը»,— ասում է նա։ Սակայն անպայման հարցրեք նաև կողակցին։ «Ամենալավ ու հուսալի պատմությունը միշտ գալիս է կողակցից, իսկ ամենաանվստահելի պատմությունը՝ հիվանդից։ Քնողն ինքը չի լսում իր խռմփոցը, բայց եթե կողակիցն է բողոքում, կարող ես հավատալ նրան»։

Անկախ նրանից՝ հետագա հետազոտությունները կհաստատեն, թե ոչ, որ CPAP թերապիան կարող է օգնել շաքարախտի վերահսկմանը, երկու հիվանդությունների միաժամանակ բուժումն անհրաժեշտ է, երբ դրանք ի հայտ են գալիս։ Որևէ մեկն անտեսելն անկասկած ոչ մի օգուտ չի տա։

«Քնի apnea-ի բուժման դրական կողմը միայնակ բավական է, իսկ դիաբետ ունեցող հիվանդի բուժման բացասական կողմը զրոյական է»,— ասում է Մոստաֆավին։

Եթե այս հետազոտություններում առկա ակնարկներից մի քանիսը հետագա ուսումնասիրությունների ընթացքում հաստատվեն, CPAP-ը կարող է ոչ միայն բարելավել քունը։ Այս թերապիան կարող է նաև օգնել դիաբետի կառավարմանը։ Եթե հիվանդներ ունեք, հարցրեք նրանց՝ արդյոք խռռում են, և խոսեք նրանց անկողնային զուգընկերոջ հետ։ Եթե ցանկանում եք գործիք, որով գնահատեք ձեր հիվանդների ննջկանությունը, ներբեռնեք սա Epworth Sleepiness Scale՝

Epworth Sleepiness Scale անգլերեն և իսպաներեն

Մեջբերված հետազոտություններ՝

1. Pamidi, S. & E. Tasali, (2012). Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes: Is There a Link?. Front Neurol, 3(126), eCollection.PubMed 2. Kent, B.D., et al., (2014). Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest, 146(4), 982-990.PubMed 3. Foster, G.D. et al., (2009). Obstructive Sleep Apnea Among Obese Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 32(6), 1017-1019. PubMed 4. Tachikawa R. et al., (2016). Higher Sleep Variability is Associated with Poorer Glycaemic Control in Patients with Type 1 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med, . PubMed 5. Weinstock T.G. et al., (2012). A Controlled Trial of CPAP Therapy on Metabolic Control in Individuals with Impaired Glucose Tolerance and Sleep Apnea. Sleep, 35(5), 617-625B.PubMed 6. Martínez-Cerón E. և այլք, (2016). CPAP-ի ազդեցությունը գլիկեմիկ վերահսկողության վրա օբստրուկտիվ քնային ապնոեով և 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ. Պատահականացված կլինիկական փորձարկում: Am J Respir Crit Care Med. . 7. Shaw J.E. և այլք, (2016). Օբստրուկտիվ քնային ապնոեի բուժման ազդեցությունը 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետի գլիկեմիկ վերահսկողության վրա: Am J Respir Crit Care Med, .PubMed 8. Priou T. և այլք, (2015). Օբստրուկտիվ քնային ապնոեի ծանրության և գլյուկոզի վերահսկողության կապը չբուժված ընդդեմ բուժված շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ: J Sleep Res, 24(4), 425-431.PubMed