La Asociación Americana de Diabetes estima que casi 30 millones de estadounidenses viven con diabetes.

Aún más preocupante, la diabetes es la 7.ª causa principal de muerte en los EE. UU. La enfermedad puede deberse a un problema autoinmune, en el que el organismo ataca las células del páncreas que producen insulina para mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control. Esto se conoce como diabetes tipo 1. O bien, puede tratarse de diabetes tipo 2, que surge de la resistencia a la insulina, una situación en la que el cuerpo no responde a la insulina y el azúcar en sangre se mantiene en niveles anormales. La diabetes tipo 2 es más frecuente y no es una enfermedad autoinmune, sino una "enfermedad del estilo de vida" que antes se conocía como diabetes del adulto o diabetes no insulinodependiente. No existe cura para la diabetes tipo 2, pero puede controlarse y prevenirse.

La diabetes tipo 2 suele asociarse con la obesidad, la presión arterial alta y las enfermedades cardíacas, pero investigaciones recientes han identificado otra afección que también está relacionada: la apnea del sueño.

La apnea del sueño es algo más que un problema de calidad del sueño. La apnea del sueño consiste en la interrupción de la respiración, generalmente producida cuando el tejido en la parte posterior de la garganta colapsa hacia la vía aérea y bloquea el paso del aire, y se asocia con una serie de problemas de salud. Los expertos tienen cada vez más certeza de que este trastorno aumenta el riesgo cardiovascular (cardíaco), por ejemplo. También existe evidencia creciente de que la apnea del sueño puede contribuir a problemas como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.

Si tiene hipertensión (presión arterial alta), es más probable que tenga apnea obstructiva del sueño; y si tiene apnea del sueño, es más probable que tenga hipertensión.dice Said Mostafavi, M.D., Director Médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista en medicina del sueño. «De la misma manera, si tiene diabetes, es más probable que también tenga apnea del sueño; y si tiene apnea del sueño, es más probable que tenga diabetes. Aunque aún no comprendemos todos los mecanismos implicados, sabemos que existe una conexión entre la diabetes y la apnea del sueño. La incidencia de AOS en pacientes con diabetes es mayor que en la población general, independientemente del IMC. La prevalencia de AOS es del 71% en pacientes con diabetes tipo 2, lo cual es significativamente más alto que en la población general, donde se sitúa entre el 4% y el 10%».

La apnea del sueño y la diabetes están relacionadas

Los estudios muestran que aproximadamente el 71% de las personas con diabetes pueden tener apnea del sueño. Que la apnea del sueño esté relacionada con la diabetes puede sorprender al público en general, pero los médicos y científicos han identificado ciertos patrones que sugieren esta conexión.

«Numerosos estudios publicados en los últimos cinco a diez años demuestran un vínculo sólido entre la apnea del sueño y la diabetes, especialmente la diabetes tipo 2», afirma Frédéric Gagnadoux, profesor de medicina en la Universidad de Angers y médico neumólogo especializado en trastornos respiratorios del sueño. Una revisión de la evidencia realizada en 2012 sobre los factores que vinculan ambas condiciones estimó que aproximadamente el 71 por ciento de las personas con diabetes tipo 2 podrían tener apnea del sueño, basándose en el promedio de cinco estudios que analizaron un total de 1,200 pacientes^1.

La relación también funciona en sentido contrario. Un estudio de 2014 analizó a 6,616 personas que participaron en el European Sleep Apnea Cohort para determinar cuántas tenían tanto apnea del sueño como diabetes tipo 2. El 28.9% de quienes padecían apnea severa también tenían diabetes, incluso después de que los investigadores tomaran en cuenta otros factores de riesgo como la obesidad^2. En otras palabras, casi un tercio de las personas con apnea del sueño severa también tenían diabetes tipo 2.

Los investigadores también encontraron que las personas con apnea más severa tenían mayor probabilidad de tener diabetes tipo 2: la prevalencia de diabetes variaba según la gravedad de la apnea del sueño. La conclusión del estudio señala: «El aumento en la gravedad de la AOS se asocia con una mayor probabilidad de T2DM (diabetes mellitus tipo 2) concomitante y un peor control glucémico en pacientes con T2DM».

Niveles medios ajustados de HbA1c en sujetos diabéticos estratificados según la gravedad de la AOS (apnea obstructiva del sueño)

Esta evidencia ha llevado a la American Academy of Sleep Medicine a recomendar que toda persona con diabetes tipo 2 debería realizarse una prueba para detectar apnea del sueño.

La Apnea del Sueño Causa Hipoxemia y Sueño Fragmentado, lo que Puede Derivar en Diabetes

A pesar de la evidencia que señala una estrecha relación entre la diabetes y la apnea del sueño, los investigadores aún no saben con exactitud cómo la apnea del sueño podría desencadenar diabetes, ni si existen otras afecciones subyacentes capaces de provocar ambos trastornos.

El vínculo, o parte de él, puede deberse a que la apnea del sueño y la diabetes comparten algunos factores de riesgo. La obesidad y las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con ambas afecciones. La apnea del sueño no solo aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares— los problemas cardíacos también pueden provocar apnea del sueño. Además, las personas con diabetes tienen al menos el doble de probabilidades de desarrollar enfermedades del corazón,según el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

La obesidad es otro factor de riesgo conocido para las enfermedades cardíacas, y además, un estudio realizado con 306 pacientes obesos con diabetes encontró que un sorprendente 86 por ciento de ellos también tenía apnea del sueño no diagnosticada^3. Todas estas afecciones parecen estar relacionadas entre sí.

Los expertos tienen algunas indicaciones sobre los mecanismos biológicos que podrían estar detrás de esta conexión, a partir de cómo la apnea del sueño afecta al organismo.

"Hay dos consecuencias principales de la apnea del sueño durante la noche", afirma Gagnadoux. Señala la hipoxemia —es decir, los momentos en que la concentración de oxígeno en sangre cae por debajo de los niveles normales— y la fragmentación del sueño. "Sabemos por estudios en animales que ambas son factores de riesgo para el desarrollo de resistencia a la insulina", añade.

La hipoxemia puede desencadenar una reacción en cadena en el organismo que conduce a una tolerancia alterada a la glucosa y a un aumento del estrés oxidativo, lo que significa que el cuerpo acumula un exceso de moléculas llamadas especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas pueden deteriorar la capacidad del organismo para repararse a sí mismo. Todo este proceso también puede contribuir a la resistencia a la insulina.

Cualquier tipo de fragmentación del sueño puede llevar al organismo a un estado de estrés y provocar la liberación de cortisol, una hormona que puede alterar de forma significativa el metabolismo. Los despertares repetidos también pueden conducir a resistencia a la insulina, mayor apetito y antojos de carbohidratos. La diabetes se va abriendo paso con todos estos cambios. Una mayor variabilidad en el sueño incluso se ha relacionado con dificultades para controlar los niveles de glucosa en sangre^4. "Cuanto más grave es la apnea, más alterado está el control de glucosa del paciente", señala Mostafavi.

La Terapia CPAP Alivia la Apnea del Sueño y Puede Ayudar a Controlar la Diabetes

Dado que la apnea del sueño y la diabetes parecen estar relacionadas, los investigadores han tratado de determinar si tratar el trastorno del sueño podría ayudar a mejorar la diabetes del paciente. Sin embargo, los estudios que han examinado el efecto del tratamiento estándar de referencia para la apnea del sueño—presión positiva continua en las vías respiratorias o terapia CPAP—han arrojado resultados contradictorios.

Por un lado, algunos estudios han demostrado que la terapia CPAP podría mejorar la diabetes. Un estudio de 2012 analizó a 50 personas con apnea del sueño moderada a grave para determinar si el CPAP podía ayudar a controlar su diabetes. Se asignó a la mitad de los participantes tratamiento con CPAP y a la otra mitad un CPAP simulado durante ocho semanas. El equipo encontró que la terapia no normalizó completamente los niveles de glucosa en sangre, pero sí mejoró la sensibilidad a la insulina en personas con apnea del sueño grave^5.

En un ensayo diferente de seis meses, 50 pacientes con apnea del sueño y diabetes fueron divididos en un grupo que recibió CPAP y otro que no lo recibió. Las medidas de resistencia y sensibilidad a la insulina, así como la tolerancia a la glucosa, mejoraron en el grupo tratado, en consonancia con mejores niveles nocturnos de oxígeno en sangre^6.

Por otro lado, sin embargo, un estudio realizado en Australia que también asignó a 298 personas CPAP real o un placebo no encontró mejoría en el control de la glucosa en sangre^7. Para explicar sus resultados, el equipo australiano escribió que "es posible que el impacto de la apnea obstructiva del sueño sea principalmente relevante para el desarrollo de la diabetes, pero no para el control de una diabetes ya establecida."

El propio trabajo de Gagnadoux ha intentado desenredar las razones por las que el CPAP puede o no ayudar a la diabetes en pacientes que presentan ambas condiciones. Él y sus colegas estudiaron a 762 personas diagnosticadas con apnea del sueño tras su primera polisomnografía. Los participantes incluían 497 personas ya diagnosticadas con diabetes. Las 265 restantes no habían sido diagnosticadas con diabetes antes del estudio, pero fueron seleccionadas porque tenían niveles elevados de glucosa en sangre.

Lo que encontró el equipo de investigación podría ayudar a explicar por qué los expertos han tenido dificultades para determinar si el CPAP puede aliviar los síntomas de la diabetes.

En general, encontraron que las personas con apnea del sueño más grave tenían un peor control de la glucosa, lo que significa que era más probable que su glucosa en sangre estuviera elevada^8. Sin embargo, este patrón no fue evidente en el grupo de personas que ya tenían un diagnóstico previo de diabetes y que estaban en tratamiento. "En potencia, esto significa que tratar la apnea obstructiva del sueño tiene un mayor efecto sobre el control de la glucosa en sangre en pacientes recién diagnosticados," explica Gagnadoux. Es posible que los pacientes que ya están manejando su diabetes no vean mejoras cuando comiencen con CPAP. No obstante, eso no significa que la terapia CPAP no valga la pena.

"Cuando se trata a un paciente con apnea del sueño y diabetes, hay que tratar la apnea del sueño, pero también hay que hacer todo lo posible por tratar la diabetes," dice Gagnadoux. Hasta ahora, los estudios no demuestran que tratar únicamente la apnea del sueño sea suficiente para mejorar la diabetes.

Aun así, Mostafavi aconseja que los médicos consideren la terapia CPAP para los pacientes con apnea del sueño, especialmente para quienes presentan tanto apnea del sueño como diabetes. "Los datos sobre el tratamiento con CPAP y el control de la glucosa son contradictorios; no puedo afirmar que poner a las personas en CPAP vaya a hacer desaparecer su diabetes," dice. "Algunos sí ven una mejoría, otros no. Pero la apnea del sueño es una condición significativa en sí misma que requiere tratamiento."

Mientras la investigación continúa, está claro que los médicos deben hablar con sus pacientes diabéticos sobre el sueño

Aunque los expertos no comprendan el mecanismo exacto que impulsa la relación entre la diabetes y la apnea del sueño, sí saben que existe. Además, la conexión es lo suficientemente fuerte, y los efectos de dejar cualquiera de las dos condiciones sin tratar son lo suficientemente peligrosos, como para que los médicos consideren seriamente preguntar a sus pacientes con diabetes sobre la calidad de su sueño.

Mostafavi aconseja a sus colegas médicos que obtengan una buena historia clínica de sus pacientes. "Si tiene un paciente con sobrepeso, pregúntele si ronca o si su pareja se queja de ruidos al dormir. Pregúntele también si tiene somnolencia, ya que ese es el sello distintivo de la apnea del sueño: la somnolencia diurna," dice. Pero también asegúrese de preguntarle a la pareja. "La historia más completa y fiable siempre proviene de la pareja y la más poco confiable proviene del paciente. Quien duerme es sordo a sus propios ronquidos, pero si su pareja se queja, puede creerle."

Independientemente de si investigaciones futuras respaldan o no la idea de que la terapia CPAP podría ayudar en el control de la diabetes, tratar ambas condiciones cuando se presentan conjuntamente es fundamental. Ignorar cualquiera de ellas, sin duda, no ayudará.

«Los beneficios de tratar la apnea del sueño por sí solos son suficientes, y tratar a un paciente que además tiene diabetes no conlleva ningún inconveniente», afirma Mostafavi.

Si algunas de las señales que apuntan estos estudios se confirman con investigaciones adicionales, el CPAP no solo podría mejorar el sueño, sino que también podría contribuir al control de la diabetes. Si tiene pacientes, pregúnteles si roncan y hable con su compañero de cama. Si desea una herramienta para evaluar la somnolencia de sus pacientes, descargue esta Escala de Somnolencia de Epworth:

Escala de Somnolencia de Epworth en inglés y español

Estudios citados:

1. Pamidi, S. & E. Tasali, (2012). Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes: Is There a Link?. Front Neurol, 3(126), eCollection.PubMed 2. Kent, B.D., et al., (2014). Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest, 146(4), 982-990.PubMed 3. Foster, G.D. et al., (2009). Obstructive Sleep Apnea Among Obese Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 32(6), 1017-1019. PubMed 4. Tachikawa R. et al., (2016). Higher Sleep Variability is Associated with Poorer Glycaemic Control in Patients with Type 1 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med, . PubMed 5. Weinstock T.G. et al., (2012). A Controlled Trial of CPAP Therapy on Metabolic Control in Individuals with Impaired Glucose Tolerance and Sleep Apnea. Sleep, 35(5), 617-625B.PubMed 6. Martínez-Cerón E. et al., (2016). Effect of CPAP on Glycemic Control in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. . 7. Shaw J.E. et al., (2016). The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med, .PubMed 8. Priou T. et al, (2015). Association Between Obstructive Sleep Apnea Severity and Glucose Control in Patients with Untreated Versus Treated Diabetes. J Sleep Res, 24(4), 425-431.PubMed