La Asociación Americana de Diabetes calcula que casi 30 millones de estadounidenses padecen diabetes.

Y lo que es aún más preocupante, la diabetes es la séptima causa de muerte en EE.UU. La enfermedad puede estar causada por un problema autoinmune, en el que el organismo ataca las células del páncreas que producen insulina para mantener controlados los niveles de azúcar en sangre. Es lo que se conoce como diabetes de tipo 1. También puede deberse a diabetes tipo 2 que surge de la resistencia a la insulina, es decir, cuando el organismo no responde a la insulina y la glucemia se mantiene en niveles anormales. La diabetes de tipo 2 es más frecuente y no es una enfermedad autoinmune, sino más bien una "enfermedad del estilo de vida", antes conocida como diabetes de inicio en la edad adulta o diabetes no insulinodependiente. La diabetes de tipo 2 no tiene cura, pero puede controlarse y prevenirse.

La diabetes de tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad, la hipertensión y las enfermedades cardiacas, pero investigaciones recientes han señalado otra afección que también está relacionada: la apnea del sueño. 

La apnea del sueño es algo más que un problema de calidad del sueño. La apnea del sueño es la interrupción de la respiración, normalmente Se produce cuando el tejido de la parte posterior de la garganta se colapsa en las vías respiratorias, bloqueando la respiración.y se asocia a numerosos problemas de salud. Los expertos están convencidos de que el trastorno aumenta el riesgo cardiovascular (corazón)por ejemplo. También hay cada vez más pruebas de que la apnea del sueño puede contribuir a problemas como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes de tipo 2. 

"Si tienes hipertensión (tensión arterial alta), es más probable que tengas apnea obstructiva del sueño; y si tienes apnea del sueño, es más probable que tengas hipertensión".dice Dr. Said MostafaviDirector Médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista del sueño. "Del mismo modo, si tienes diabetes, es más probable que tengas apnea del sueño; y si tienes apnea del sueño, es más probable que tengas diabetes. Así que, aunque no comprendamos todos los mecanismos, sabemos que existe una conexión entre la diabetes y la apnea del sueño". La incidencia de la AOS en pacientes con diabetes es mayor que en la población general, independientemente del IMC. La prevalencia de la AOS es de 71% en pacientes con diabetes de tipo 2. Esta cifra es significativamente superior a la de la población general, que es de 4-10%".

La apnea del sueño y la diabetes están relacionadas

Los estudios demuestran que alrededor del 71% de las personas con diabetes pueden padecer apnea del sueño. Que la apnea del sueño tenga relación con la diabetes puede sorprender al público en general, pero médicos y científicos han observado algunos patrones sugerentes. 

"Hay muchos estudios publicados durante los últimos cinco a diez años que muestran una fuerte relación entre la apnea del sueño y la diabetes, especialmente la diabetes tipo 2", afirma Frédéric Gagnadouxprofesor de medicina en la Universidad de Angers y neumólogo especializado en trastornos respiratorios del sueño. Una revisión de 2012 de las pruebas que relacionan ambas afecciones estimó que alrededor del 71% de las personas con diabetes tipo 2 pueden padecer apnea del sueño, basándose en una media de cinco estudios que analizaron a un total de 1200 pacientes^1.

El vínculo también va en la otra dirección. Un estudio de 2014 analizó a 6.616 personas que participaron en la Cohorte Europea de Apnea del Sueño y observó cuántas tenían tanto apnea del sueño como diabetes tipo 2. El 28,9% de las personas con apnea grave tenían diabetes, incluso cuando los investigadores tuvieron en cuenta otros factores de riesgo como la obesidad^2. En otras palabras, algo menos de un tercio de las personas con apnea del sueño grave también padecían diabetes de tipo 2. 

Los investigadores también descubrieron que las personas con apnea más grave tenían más probabilidades de padecer también diabetes de tipo 2: La prevalencia de la diabetes variaba en función de la gravedad de la apnea del sueño. La conclusión del estudio reza así: "El aumento de la gravedad de la AOS se asocia a una mayor probabilidad de DMT2 (diabetes mellitus tipo 2) concomitante y a un peor control diabético en pacientes con DMT2".

Niveles medios ajustados de HbA1c entre sujetos diabéticos estratificados según la gravedad de la AOS (apnea obstructiva del sueño).

Estas pruebas han llevado a la Academia Americana de Medicina del Sueño a aconsejar que cualquier persona con diabetes tipo 2 debería someterse a una prueba de apnea del sueño.

 

La apnea del sueño provoca hipoxemia y sueño fragmentado que pueden conducir a la diabetes 

A pesar de las pruebas que demuestran una estrecha relación entre la diabetes y la apnea del sueño, los investigadores siguen sin saber exactamente cómo la apnea del sueño puede provocar diabetes o si existen otras afecciones subyacentes que puedan causar ambos trastornos.

La relación, o parte de ella, puede deberse a que la apnea del sueño y la diabetes comparten algunos factores de riesgo. La obesidad y las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con ambas afecciones. La apnea del sueño no sólo aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares - Los problemas cardiacos también pueden provocar apnea del sueño. Además, las personas que padecen diabetes tienen al menos el doble de probabilidades de desarrollar cardiopatías, según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. 

La obesidad es otro factor de riesgo conocido de las cardiopatías, pero además, un estudio de 306 pacientes obesos con diabetes reveló que un impresionante 86% de ellos también padecía apnea del sueño no diagnosticada^3. Todas estas afecciones parecen estar relacionadas. 

Los expertos tienen algunos indicios de los mecanismos biológicos que podrían estar detrás de esta conexión, basándose en cómo afecta la apnea del sueño al organismo.

"La apnea del sueño tiene dos consecuencias principales durante la noche", afirma Gagnadoux. Señala la hipoxemia, o momentos en que la concentración de oxígeno en la sangre desciende por debajo de los niveles normales, y la fragmentación del sueño. "Sabemos por estudios con animales que ambas son factores de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina", añade.

La hipoxemia puede desencadenar una reacción en cadena en el organismo que conduce a un deterioro de la tolerancia a la glucosa y a un aumento del estrés oxidativo, lo que significa que el organismo tiene un exceso de moléculas denominadas especies reactivas del oxígeno. Estas moléculas pueden alteran la capacidad del organismo para repararse a sí mismo. Todo este proceso también puede contribuir a la resistencia a la insulina.

Cualquier tipo de fragmentación del sueño puede llevar al organismo a un estado de estrés y provocar la liberación de cortisol, una hormona que puede alterar fuertemente el metabolismo. Los despertares repetidos también pueden provocar resistencia a la insulina, mayor apetito y ansia de hidratos de carbono. Todos estos cambios favorecen la aparición de la diabetes. Incluso se ha relacionado una mayor variabilidad del sueño con problemas para controlar la cantidad de glucosa en sangre^4. "Cuanto más grave es la apnea, más se altera el control de la glucosa del paciente", dice Mostafavi.

 

La terapia CPAP alivia la apnea del sueño y podría ayudar a controlar la diabetes 

Dado que la apnea del sueño y la diabetes parecen estar relacionadas, los investigadores han intentado determinar si el tratamiento del trastorno del sueño podría ayudar a mejorar la diabetes del paciente. Sin embargo, los estudios que han examinado el efecto de utilizar el estándar de oro para el tratamiento de la apnea del sueño-presión positiva continua en las vías respiratorias o terapia CPAP-han arrojado resultados dispares. 

Por un lado, algunos estudios han demostrado que la terapia CPAP podría mejorar la diabetes. Un estudio de 2012 analizó a 50 personas con apnea del sueño de moderada a grave para ver si la CPAP podía ayudar realmente a controlar su diabetes. Administraron a la mitad de los participantes un tratamiento con CPAP y a la otra mitad un CPAP simulado durante ocho semanas. El equipo descubrió que la terapia no normalizaba por completo los niveles de glucosa en sangre, pero sí mejoraba la sensibilidad a la insulina en las personas con apnea del sueño grave^5. 

En otro ensayo de seis meses, 50 pacientes con apnea del sueño y diabetes se dividieron en un grupo que recibió CPAP y otro que no. Las medidas de resistencia y sensibilidad a la insulina, así como la tolerancia a la glucosa, mejoraron en el grupo tratado, al tiempo que mejoraban los niveles nocturnos de oxígeno en sangre^6. 

Por otro lado, sin embargo, un estudio realizado en Australia en el que también se administró CPAP real o un placebo a 298 personas no halló mejoras en el control de la glucemia^7. Para explicar sus resultados, el equipo australiano escribió que "es posible que el impacto de la apnea obstructiva del sueño sea principalmente relevante para el desarrollo de la diabetes, pero no para el control de la diabetes establecida."

El propio trabajo de Gagnadoux ha intentado desentrañar las razones por las que la CPAP puede o no ayudar a la diabetes en pacientes que padecen ambas afecciones. Él y sus colegas estudiaron a 762 personas a las que se diagnosticó apnea del sueño tras su primera polisomnografía. Entre los participantes había 497 personas ya diagnosticadas de diabetes. A las 265 restantes no se les había diagnosticado diabetes antes del estudio, pero fueron seleccionadas porque tenían niveles elevados de glucosa en sangre. 

Lo que descubrió el equipo de investigación puede ayudar a explicar por qué los expertos han luchado por comprender si la CPAP puede ayudar a aliviar los síntomas de la diabetes. 

En general, descubrieron que las personas con una apnea del sueño más grave tenían un menor control de la glucosa, lo que significa que era más probable que su glucemia fuera elevada^8. Sin embargo, este patrón no era evidente en el grupo de personas con diabetes diagnosticada previamente que estaban tratando. "Potencialmente, esto significa que el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño tiene un mayor efecto sobre el control de la glucemia en los pacientes recién diagnosticados", explica Gagnadoux. Es posible que los pacientes que ya controlan su diabetes no observen mejoras cuando empiecen a usar CPAP. Sin embargo, eso no significa que la terapia con CPAP no merezca la pena.

"Cuando se trata a un paciente con apnea del sueño y diabetes, hay que tratar la apnea del sueño, pero también hay que hacer todo lo posible por tratar la diabetes", dice Gagnadoux. Hasta ahora, los estudios no han demostrado que tratar únicamente la apnea del sueño ayude a combatir la diabetes. 

Aun así, Mostafavi aconseja a los médicos que consideren el tratamiento con CPAP para los pacientes con apnea del sueño, pero especialmente para los que padecen tanto apnea del sueño como diabetes. "Los datos sobre el tratamiento con CPAP y el control de la glucosa son contradictorios; no puedo afirmar que el tratamiento con CPAP vaya a hacer desaparecer la diabetes", afirma. "Algunos mejoran, otros no. Pero la apnea del sueño es una afección importante en sí misma que requiere tratamiento."

 

A medida que avanzan las investigaciones, está claro que los médicos deben hablar con sus pacientes diabéticos sobre el sueño

Aunque los expertos no conozcan el mecanismo exacto de la relación entre diabetes y apnea del sueño, saben que existe. Además, la relación es lo bastante estrecha, y los efectos de no tratar cualquiera de las dos afecciones son lo bastante peligrosos, como para que los médicos se planteen seriamente preguntar a sus pacientes diabéticos por la calidad de su sueño. 

Mostafavi aconseja a sus colegas médicos que obtengan un buen historial de sus pacientes. "Si tiene un paciente con sobrepeso, pregúntele si ronca o si su pareja se queja de ruidos al dormir. Pregúntele también si tiene sueño, pues ése es el rasgo distintivo de la apnea del sueño: la somnolencia diurna", dice. Pero asegúrese también de preguntar al compañero de cama. "La mejor y más fiable historia clínica siempre procede del compañero de cama, y la más poco fiable, del paciente. Un durmiente es sordo a sus propios ronquidos, pero si su pareja se queja, puedes creerle". 

Independientemente de que nuevas investigaciones respalden o no la idea de que la terapia CPAP podría ayudar a controlar la diabetes, es primordial tratar ambas afecciones cuando se presentan. Ignorar cualquiera de las dos ciertamente no ayudará. 

"La ventaja de tratar la apnea del sueño por sí sola es suficiente y la desventaja de tratarla en un paciente que además tiene diabetes no es nada", afirma Mostafavi.

 

Si algunos de los indicios de estos estudios se mantienen en investigaciones posteriores, la CPAP podría no sólo mejorar el sueño. La terapia podría ayudar a controlar la diabetes. Si tiene pacientes, pregúnteles si roncan y hable con su compañero de cama. Si quieres una herramienta para evaluar la somnolencia de tus pacientes, descárgate esta Escala de somnolencia de Epworth:

Escala de somnolencia de Epworth en inglés y español

Estudios citados:

1. Pamidi, S. & E. Tasali, (2012). Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes: Is There a Link? Front Neurol, 3(126), eCollection. PubMed
2. Kent, B.D., et al., (2014). Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest, 146(4), 982-990. PubMed 
3. Foster, G.D. y otros, (2009). Obstructive Sleep Apnea Among Obese Patients with Type 2 Diabetes (Apnea obstructiva del sueño en pacientes obesos con diabetes de tipo 2). Diabetes Care, 32(6), 1017-1019. PubMed
4. Tachikawa R. et al., (2016). Higher Sleep Variability is Associated with Poorer Glycaemic Control in Patients with Type 1 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med, [publicación electrónica antes de impresión]. PubMed
5. Weinstock T.G. et al., (2012). A Controlled Trial of CPAP Therapy on Metabolic Control in Individuals with Impaired Glucose Tolerance and Sleep Apnea. Sleep, 35(5), 617-625B. PubMed 
6. Martínez-Cerón E. et al., (2016). Efecto de la CPAP sobre el control glucémico en pacientes con apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2. Un ensayo clínico aleatorizado. Am J Respir Crit Care Med. [publicación electrónica antes de impresión]. 
7. Shaw J.E. et al., (2016). The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes (Efecto del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño sobre el control glucémico en la diabetes tipo 2). Am J Respir Crit Care Med, [publicación electrónica antes de impresión]. PubMed 
8. Priou T. et al, (2015). Association Between Obstructive Sleep Apnea Severity and Glucose Control in Patients with Untreated Versus Treated Diabetes (Asociación entre la gravedad de la apnea obstructiva del sueño y el control de la glucosa en pacientes con diabetes no tratada frente a diabetes tratada). J Sleep Res, 24(4), 425-431. PubMed