Esta es la segunda entrada de una serie de dos partes sobre las mujeres y la apnea del sueño.

En nuestra primera entrada, Por qué las mujeres con apnea del sueño pasan desapercibidas, analizamos las diferencias en la forma en que las mujeres experimentan y describen los problemas del sueño, y abordamos directamente el estereotipo de que la apnea del sueño es una enfermedad de hombres.

En esta entrada, examinamos las causas y efectos de la apnea del sueño en mujeres.

Al igual que en los hombres, la apnea del sueño en mujeres puede causar graves problemas de salud. Este trastorno del sueño aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte prematura. Además, el trastorno puede aumentar la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2, obesidad y otros problemas crónicos de salud. La apnea del sueño no tratada también puede provocar deterioro cognitivo, desequilibrios del estado de ánimo y problemas metabólicos.

Sin embargo, hay ciertos aspectos de este trastorno del sueño y sus riesgos que parecen ser exclusivos de las mujeres.

"Una de las cosas más importantes que hay que entender es que las mujeres con apnea del sueño tienen tasas de mortalidad más altas que los hombres", afirmaSaid Mostafavi, M.D., Director Médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista en medicina del sueño. "El trastorno interviene en la hipertensión, la diabetes, el accidente cerebrovascular y otras afecciones. En general, el riesgo de muerte es mayor en las mujeres. No sabemos exactamente por qué ocurre esto, pero es una preocupación de primer orden."

La apnea del sueño puede desencadenarse por cambios en la vida de una mujer

En primer lugar, las mujeres tienen más probabilidades de experimentar cambios en el sueño a lo largo de su vida. Dos eventos importantes —el embarazo y la menopausia— pueden contribuir a la probabilidad de desarrollar apnea del sueño.

Apnea del sueño después de la menopausia

Cuando las mujeres atraviesan la menopausia, su ciclo menstrual se detiene. Con ello llega una serie de cambios en los niveles hormonales. En particular, los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen. La mayoría de las mujeres se adaptan satisfactoriamente, pero en algunas los cambios hormonales pueden ocasionar problemas de salud.

Edward O. Bixler, de la Pennsylvania State University, y sus colegas señalaron en un estudio publicado en el año 2000 que ciertos cambios en los niveles hormonales podrían predisponer al organismo a desarrollar apnea del sueño con mayor facilidad. La evidencia proviene de mujeres que inician una terapia de reemplazo hormonal para contrarrestar algunos efectos negativos de la menopausia. Los investigadores encontraron que solo el 0.5 por ciento de quienes reciben terapia de reemplazo hormonal presentaban apnea del sueño, cifra muy inferior al 2.7 por ciento observado entre quienes atraviesan la menopausia sin recibir dicha terapia ^1.

Apnea del sueño durante el embarazo

El embarazo también puede desencadenar cambios en los niveles hormonales y el consecuente aumento de peso, factores que incrementan el riesgo de apnea del sueño.

"La salud del sueño durante el embarazo es muy importante tanto para la madre como para el bebé en desarrollo", afirma Karen Cheng, M.D., especialista en medicina del sueño certificada por la junta médica, con sede en el Condado de Orange, California, quien trabaja con Advanced Sleep Medicine Services, Inc. "La forma más común de trastorno respiratorio del sueño durante el embarazo es la apnea obstructiva del sueño. Esta condición aumenta el riesgo de la mujer embarazada de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo, incluyendo preeclampsia, diabetes gestacional y parto prematuro."

En un estudio de 2013, investigadores de la Johns Hopkins University School of Medicine analizaron la apnea del sueño durante el embarazo. Evaluaron a 105 mujeres embarazadas. Al final del primer trimestre, el 10.5 por ciento de las mujeres tenía apnea del sueño, y para el tercer trimestre esa cifra aumentó al 26.7 por ciento. Las mujeres de mayor edad y aquellas con un índice de masa corporal (IMC) más elevado en el primer trimestre tenían mayor probabilidad de desarrollar apnea del sueño ^2.

"La apnea obstructiva del sueño en el tercer trimestre es frecuente", concluyó el equipo.

"La evaluación de los trastornos respiratorios del sueño durante el embarazo suele pasarse por alto", señala Cheng, "pero se estima que entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres embarazadas desarrollará apnea obstructiva del sueño."

De manera preocupante, las mujeres embarazadas con apnea del sueño corren riesgo de presentar presión arterial alta, agrandamiento del corazón y coágulos sanguíneos, y tienen una tasa más alta de ingreso a unidades de cuidados neonatales y de parto por cesárea en comparación con las mujeres embarazadas sin este trastorno ^3.

"Si una mujer embarazada acude a la consulta con quejas importantes relacionadas con el sueño, como empeoramiento del ronquido, disnea nocturna, insomnio, síndrome de piernas inquietas y somnolencia diurna excesiva, podría ser indicativo de un trastorno subyacente del sueño", dice Cheng. "Los obstetras deberían derivar a las mujeres con estas quejas de sueño a un especialista en medicina del sueño para una evaluación y tratamiento más detallados. Brindar ayuda a las mujeres embarazadas que se quejan de mala calidad del sueño no solo puede ayudarlas a sentirse mejor, sino también influir en la salud de su embarazo y, por ende, en la salud de su bebé en desarrollo."

Las mujeres con apnea del sueño son especialmente vulnerables a los riesgos para la salud cardíaca

Incluso sin los mayores riesgos que conlleva el embarazo o la menopausia, las mujeres con apnea del sueño deben estar al tanto de ciertos problemas de salud a los que podrían enfrentarse. Los investigadores ya han vinculado este trastorno con problemas cardíacos en la población general, pero los estudios indican que las mujeres podrían ser más vulnerables al daño cardíaco asociado con la apnea del sueño.

En 2013, un pequeño estudio con 94 hombres y mujeres en Los Ángeles evaluó indicadores de salud cardiovascular como la frecuencia cardíaca en reposo y la presión arterial. Los investigadores demostraron que las mujeres con apnea del sueño tendían a presentar alteraciones más graves en la salud cardíaca que los hombres con la misma condición ^4.

Existen pocos estudios que investiguen esta relación y, por tanto, aún quedan muchas preguntas sin respuesta, explica Dr. Susan Redline, médica sénior en el Brigham and Women's Hospital y profesora Peter C. Farrell de Medicina del Sueño en la Harvard Medical School. Ella ha convertido esta relación en el eje central de su investigación.

En un estudio publicado en 2015, Redline y sus colegas siguieron a 752 hombres y 893 mujeres. Primero determinaron si los participantes tenían apnea del sueño mediante una prueba de sueño o polisomnografía (PSG). El equipo encontró que aproximadamente el 23 por ciento de los hombres y el 10 por ciento de las mujeres presentaban apnea del sueño al inicio del estudio. Todos estaban libres de enfermedades cardíacas.

Luego, los investigadores realizaron un seguimiento de los participantes aproximadamente entre 10 y 16 años después. En ese momento, cerca del 46 por ciento de los hombres y el 32 por ciento de las mujeres habían sufrido un infarto, tenían el corazón agrandado o habían fallecido a causa de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, solo las mujeres del estudio mostraron una asociación entre la apnea del sueño y problemas cardíacos adversos.

En concreto, las mujeres con apnea del sueño de moderada a grave tenían un 30 por ciento más de probabilidades de experimentar esos problemas cardíacos ^5.

El equipo también encontró que las mujeres con apnea del sueño presentaban en sangre niveles más elevados de un marcador químico de daño cardíaco llamado troponina.

Constatar que la apnea del sueño está asociada con daño cardíaco y problemas de salud del corazón en mujeres «resalta la importancia del cribado y el tratamiento de la apnea del sueño en las mujeres, un grupo al que con frecuencia no se le realiza esta prueba de forma rutinaria», explica Redline en un comunicado de prensa del Brigham and Women's Hospital.

Las mujeres presentan apnea del sueño más grave durante el sueño REM

Cuando se le pregunta por qué las mujeres podrían ser más susceptibles a estos efectos negativos sobre el corazón, Redline explica que la estructura cardíaca difiere entre hombres y mujeres y que también parecen tener respuestas vasculares distintas ante la privación de oxígeno provocada por la apnea del sueño. En definitiva, los investigadores aún están tratando de comprender estas diferencias y determinar cuáles son las más relevantes.

«Las mujeres tienden a presentar apnea del sueño más grave durante el sueño REM», afirma, refiriéndose a una etapa del sueño asociada con el movimiento rápido de los ojos y los sueños. «El sueño REM también se asocia con niveles elevados de adrenalina y con la activación del sistema nervioso simpático. Este tipo particular de apnea del sueño puede provocar hipertrofia con el tiempo y derivar en insuficiencia cardíaca».

El deterioro cognitivo y la demencia también pueden tener origen en la apnea del sueño

Los problemas cardíacos no son los únicos efectos negativos para la salud que pueden afectar a las mujeres. La investigación de Redline junto con sus colegas también ha demostrado que las mujeres con apnea del sueño tienen riesgo de desarrollar deterioro cognitivo leve y demencia ^6.

Ese riesgo, combinado con el mayor riesgo de apnea del sueño que presentan las mujeres durante la menopausia, es motivo de preocupación. «La apnea del sueño podría contribuir al deterioro cognitivo en las mujeres a medida que envejecen», afirma Redline. «Eso preocupa a todos, pero las mujeres tienden a vivir más tiempo y presentan tasas más altas de enfermedad de Alzheimer en particular, lo que hace que esta preocupación sea especialmente relevante».

¿Cómo pueden los médicos ayudar a las mujeres con apnea del sueño?

Tratamiento de la apnea del sueño diseñado para mujeres

Una de las mejores opciones de tratamiento, tanto para mujeres como para hombres, es la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Sin embargo, gran parte del trabajo dedicado al desarrollo de esta terapia se basa en investigaciones realizadas en hombres. Esto plantea una pregunta: ¿es la CPAP igual de eficaz para las mujeres con apnea del sueño?

«No contamos con datos que indiquen que la CPAP funcione peor en mujeres», dice Redline. «Pero aun así, tanto en hombres como en mujeres, puede haber dificultades en la adherencia a la CPAP». A algunas personas les cuesta adaptarse al uso de una mascarilla voluminosa. «Sigue existiendo una necesidad real de identificar alternativas o terapias complementarias», señala Redline. De hecho, algunas empresas ya están diseñando mascarillas de CPAP especialmente adaptadas para mujeres. Algunas son más pequeñas, otras tienen una configuración especial de las correas para evitar enredos con el cabello largo.

Los investigadores de ResMed, fabricante de mascarillas, dispositivos de CPAP y otros productos, han llevado esta idea aún más lejos. Han ajustado los protocolos y accesorios habituales de la terapia CPAP para adaptarlos a lo que los expertos saben sobre cómo se manifiesta el trastorno en las mujeres.

El AutoSet for Her incluye un dispositivo CPAP y un algoritmo que busca abordar las características de la apnea del sueño que suelen presentarse en las mujeres. El algoritmo es capaz de gestionar apneas e hipopneas de menor duración, un mayor número de eventos durante la fase REM del sueño y una presión ligeramente diferente a la requerida por la terapia ^7.

Educación y apoyo para mujeres con apnea del sueño

Aunque la comunidad científica aún tiene preguntas sobre cómo puede diferir la apnea del sueño en las mujeres, hay algo que la ciencia ha dejado claro: la apnea del sueño no es una «enfermedad de hombres», sino un trastorno que nos afecta a todos.

Las investigaciones muestran que los expertos necesitan reconocer y tratar el trastorno del sueño en las mujeres. Con ese objetivo en mente, Redline y algunos de sus colegas participan activamente en un sitio web orientado al paciente llamado myapnea.org, donde los pacientes, sus familias, los profesionales de la salud y los investigadores pueden colaborar para informar y mejorar el diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño.

Junto con la Society for Women's Health Resources, están elaborando una hoja informativa que las mujeres pueden descargar y mostrar a sus médicos, en la que se explican los riesgos que la apnea del sueño representa para ellas. El objetivo es contar con un recurso que "realmente las empodere para hablar sobre la apnea del sueño", afirma Redline.

La responsabilidad también recae en los médicos. "Para que la precisión en el diagnóstico de la apnea del sueño en mujeres alcance el mismo nivel que en los hombres, es necesario hacer las preguntas correctas", dice Mostafavi. "Pregunte sobre somnolencia y fatiga, y considere la apnea del sueño incluso cuando su paciente sea mujer. También es importante hacer preguntas cuando esté presente la pareja, porque a veces ella puede revelar algo que la persona con apnea del sueño no puede."

Reconocer a esta población, que a veces no recibe la atención que merece en el contexto de la apnea del sueño, es fundamental. Solo así los médicos contarán con las herramientas necesarias para ayudar a sus pacientes a enfrentar los demás riesgos de salud asociados a esta condición.

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Estudios citados:

1. Bixler, E.O., et al., (2001). Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med, 163(3 Pt 1), 608-613.PubMed
1. Pien, G.W., et al., (2014). Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax, 69(4), 371-377.PubMed
1. Louis, J., et al., (2012). Perinatal outcomes associated with obstructive sleep apnea in obese pregnant women. Obstet Gynecol, 120(5):1085-92.PubMed
1. Macey, P.M., et al.,(2013). Heart rate responses to autonomic challenges in obstructive sleep apnea. PLoS One, 8(10), e76631.PubMed
1. Roca, G.Q., et al., (2015). Sex-specific association of sleep apnea severity with subclinical myocardial injury, ventricular hypertrophy, and heart failure risk in a community-dwelling cohort: The atherosclerosis risk in communities-sleep heart health study. Circulation, 132(14), 1329-1337.PubMed
1. Diem, S.J., et al., (2016). Measures of sleep-wake patterns and risk of mild cognitive impairment or dementia in older women. Am J Geriatr Psychiatry, 24(3), 248-258.PubMed
1. Wimms, A.J., et al., (2014). Obstructive sleep apnea in women: specific issues and interventions. Produced by the ResMed Science Center.PDF

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