Cobertura de Medicare para CPAP y suministros
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¿Está inscrito en Medicare o tiene pacientes que lo estén?
Revisamos la cobertura de Medicare para estudios del sueño aquí.
En esta publicación, conozca la cobertura de Medicare Parte B para CPAP y otras terapias PAP (la Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos).
¿Medicare cubre el CPAP y otras terapias PAP para la apnea del sueño?
Sí. Medicare cubre un período de prueba de 3 meses depara la terapia con CPAP (obtenga más información sobre CPAP aquí)si le han diagnosticado apnea obstructiva del sueño(obtenga más información sobre la AOS aquí) y cumple con uno de los siguientes criterios:
- IAH o IDR > 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos, o
- IAH o IDR > 5 a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos registrados y documentación de:Somnolencia diurna excesiva, deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo o insomnio; o
- Hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular
Aquí encontrará un enlace para obtener más información sobre el IAH y el IDR, cómo se calculan y qué significan.
Medicare también requiere los dos siguientes requisitos:
- Una evaluación clínica presencial por parte del médico tratante previa a la prueba del sueño, en la que se evalúe al paciente para detectar AOS
- Que el paciente o su cuidador haya recibido instrucciones del proveedor de CPAP sobre el uso y cuidado correctos del CPAP
Si completa exitosamente el período de prueba de 3 meses con PAP, Medicare podría continuar la cobertura si se cumplen los siguientes criterios:
- Reevaluación clínica entre el día 31 y el día 91 después de iniciar el tratamiento, que incluya:\n\n \tDocumentación por parte del médico tratante de que el paciente se está beneficiando del tratamiento; y
- El médico tratante revisa evidencia objetiva del uso del dispositivo
El proveedor de suministros de CPAP (la empresa de DME o HME) puede proporcionar los datos objetivos ya sea mediante una descarga directa de datos (obtenga más información sobre las máquinas CPAP inteligentes aquí) o mediante la inspección visual de la documentación de datos de uso incluida en un informe escrito que el médico revisa y que queda incorporado al expediente médico del paciente. Muchas otras compañías de seguros están siguiendo el ejemplo de Medicare y exigen comprobación del uso antes de continuar pagando por el equipo. Obtenga más información al respecto aquí.
Si no se documenta la adherencia al tratamiento durante los primeros tres meses, el paciente no supera el período de prueba. Si el paciente desea reanudar el tratamiento, deberá comenzar el proceso nuevamente con una nueva evaluación presencial y un estudio del sueño en centro (la prueba de sueño en casa no es suficiente).
¿Cómo define Medicare el cumplimiento o la adherencia al CPAP?
Medicare define la adherencia como el uso del dispositivo más de 4 horas por noche durante el 70% de las noches (es decir, 21 noches) dentro de un período consecutivo de 30 días en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial.
¿Cuál es el período de alquiler de la terapia PAP?
Si el período de prueba de 3 meses es exitoso (ver arriba), Medicare continuará cubriendo el dispositivo PAP en régimen de alquiler por un total de hasta 13 meses, hasta alcanzar el precio de compra del dispositivo (conozca la diferencia entre el alquiler y la compra del CPAP aquí).
¿Cubrirá Medicare el CPAP si ya tenía un equipo antes de obtener Medicare?
Sí, Medicare puede cubrir el alquiler o la reposición de un equipo CPAP y/o suministros de CPAP si cumple con ciertos requisitos.
¿Cuándo cubre Medicare el dispositivo de doble nivel o BiPAP?
Medicare cubrirá un dispositivo de asistencia respiratoria de doble nivel sin respaldo (lo que denominan bi-level o BiPAP) para pacientes con apnea obstructiva del sueño si el paciente cumple los criterios para la terapia PAP (descritos anteriormente) y:
- Se ha probado el CPAP y se ha demostrado su ineficacia mediante un ensayo terapéutico realizado en un centro (centro de sueño) o en el domicilio del paciente.
- Se completa una reevaluación clínica presencial durante el período de prueba de 3 meses. El médico debe documentar que los siguientes aspectos fueron abordados antes de cambiar del CPAP:Ajuste y comodidad de la mascarilla (lea más sobre los distintos tipos de mascarilla y cómo se ajustan aquí)
- La configuración de presión del CPAP impide tolerar la terapia y se probaron ajustes más bajos, pero no lograron:\n\n \tControlar los síntomas de la AOS; o
- Mejorar el sueño; o
- Reducir el AHI/RDI a niveles aceptables
Si el paciente cambia a un dispositivo de doble nivel durante el período de prueba de 3 meses, la duración de dicho período no cambia, siempre que queden al menos 30 días. Si quedan menos de 30 días del período de prueba, debe realizarse una reevaluación antes del día 120 (siguiendo los mismos criterios de adherencia al CPAP).
¿Qué se requiere en la evaluación clínica inicial presencial?
Los registros escritos de la evaluación pueden incluir:
Historia clínica
- Signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño, como ronquidos, somnolencia diurna, apneas observadas, asfixia o jadeos durante el sueño, y dolores de cabeza matutinos
- Duración de los síntomas
- Inventario validado de higiene del sueño, como la Escala de Somnolencia de Epworth (puede descargar la escala aquí)
Examen
- Evaluación enfocada del sistema cardiopulmonar y de las vías respiratorias superiores
- Circunferencia del cuello (este es un factor de riesgo para la AOS, más información aquí)
- Índice de masa corporal (IMC)
¿Qué información requiere Medicare en la receta de CPAP y sus suministros?
- Nombre del beneficiario/paciente
- Nombre del médico tratante
- Fecha de la orden
- Descripción detallada de los artículos (tipo de dispositivo y suministros, configuración de presión del equipo)
- Firma del médico y fecha de firma
- NPI del médico
- Duración de la necesidad
- Diagnóstico
Nuestro formulario de solicitud de servicio cumple con los requisitos para ordenar servicios para pacientes de Medicare. Puede descargarlo aquí:
Descargar SRF (Rx)
¿Con qué frecuencia cubre Medicare el reemplazo de suministros PAP?
A continuación se presenta un resumen del calendario de reemplazo de suministros de Medicare. Para obtener más detalles (incluyendo cómo saber cuándo su equipo necesita reemplazarse), consulte esta publicación.
¿Cuánto pagará Medicare por un CPAP u otra máquina PAP?
Medicare pagará el 80% del monto aprobado por Medicare para un dispositivo PAP una vez que haya cumplido con su deducible de la Parte B (conozca este y otros términos de seguro aquí). Si tiene un seguro secundario, es posible que este cubra el 20% restante (lea nuestra publicación sobre cuánto cuestan los estudios del sueño aquí).
Si bien Advanced Sleep Medicine Services, Inc. no tiene contrato para facturar máquinas CPAP y suministros para pacientes de Medicare (sí facturamos estudios del sueño), sí tenemos contrato con muchos grupos de atención administrada o HMO que atienden a beneficiarios de Medicare. Para ver la lista completa de nuestros seguros contratados, haga clic en el botón a continuación.
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Fuentes:https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350 https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/event-materials/polysomnography-and-sleep-studies-qa https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf
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Frequently asked questions
Yes, Medicare Part B covers CPAP machines as durable medical equipment when prescribed for diagnosed obstructive sleep apnea. Medicare pays 80 percent of the approved amount after your deductible; you pay 20 percent unless you have supplemental coverage. The CPAP is rented for 13 months, then owned.
Medicare follows a fixed replacement schedule: mask every 3 months, mask cushions or pillows monthly, tubing every 3 months, filters every 1-2 months, humidifier chamber every 6 months. Each replacement is covered at 80 percent after deductible, provided you are using the CPAP and meeting compliance.
Medicare requires you to use your CPAP at least 4 hours per night on 70 percent of nights during a 30-day window in the first 90 days. The machine reports usage automatically. If you fail compliance, Medicare can stop paying and require you to re-qualify with another sleep study.
Yes — Medicare covers home sleep apnea tests (HSATs) when ordered by a doctor to evaluate suspected sleep apnea. Coverage is 80 percent of the approved amount after deductible. HSATs are usually preferred over in-lab studies as the first-line test for adults with suspected OSA.
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