¿Está afiliado a Medicare o tiene pacientes que lo están?

Revisamos la cobertura de Medicare para estudios del sueño aquí.

En este post, aprenda sobre la cobertura de la Parte B de Medicare para CPAP y otras terapias PAP (la Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos).

¿Cubre Medicare la CPAP y otras terapias PAP para la apnea del sueño?

Sí. Medicare cubre una prueba de 3 meses de para la terapia CPAP (más información sobre la CPAP aquí) si le han diagnosticado apnea obstructiva del sueño (más información sobre la AOS aquí) y cumplir uno de los siguientes criterios:

• IAH o IDR > 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o
• IAH o IDR > 5 a14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos registrados y documentación de:
  • Somnolencia diurna excesiva, alteraciones cognitivas, trastornos del estado de ánimo o insomnio.
  • Hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular

Aquí tiene un enlace para saber más sobre el IAH y el IDR, cómo se calculan y qué significan.

Medicare también exige ambas cosas:

1. Una evaluación clínica cara a cara por el médico tratante antes de una prueba del sueño que evalúe si el paciente padece AOS.
2. Que el paciente o su cuidador hayan recibido instrucciones del proveedor de CPAP sobre el uso y los cuidados adecuados de la CPAP.

Si tiene éxito con la prueba de 3 meses de PAP, Medicare puede continuar la cobertura si se cumplen los siguientes criterios:

• Reevaluación clínica entre el 31º y el 91º día tras el inicio de la terapia, para incluir:
  1. El médico tratante documenta que el paciente se está beneficiando de la terapia; y
  2. Las pruebas objetivas de uso son revisadas por el médico tratante

El proveedor de CPAP (la empresa de EMD o de HME) puede proporcionar los datos objetivos a través de una descarga directa de datos (más información sobre los equipos CPAP inteligentes). aquí) o mediante una inspección visual de la documentación de los datos de uso facilitada en un informe escrito que revisa el médico y se incluye en el historial médico del paciente. Muchas otras compañías de seguros siguen ahora el ejemplo de Medicare y exigen una prueba de uso antes de seguir pagando la máquina. Más información aquí.

Si no se documenta el cumplimiento terapéutico en los tres primeros meses, el paciente no supera el periodo de prueba. Si el paciente desea reanudar el tratamiento, debe volver a empezar el proceso con una nueva evaluación cara a cara y un estudio del sueño en el centro (las pruebas del sueño en casa no son suficientes).

¿Cómo define Medicare el cumplimiento o la adherencia a la CPAP?

Medicare define la adherencia como el uso del dispositivo más de 4 horas por noche durante 70% de noches (es decir, 21 noches) durante un periodo consecutivo de 30 días en cualquier momento de los tres primeros meses de uso inicial.

¿Cuál es el plazo de alquiler de la terapia PAP?

Si la prueba de 3 meses es satisfactoria (véase más arriba) Medicare seguirá cubriendo el dispositivo PAP en régimen de alquiler durante un máximo de 13 meses en total hasta el precio de compra del dispositivo (infórmese sobre la diferencia entre el alquiler y la compra de CPAP aquí). 

¿Cubrirá Medicare la CPAP si tenía una máquina antes de tener Medicare?

Sí, Medicare puede cubrir el alquiler o la sustitución de la máquina de CPAP y/o los suministros de CPAP si cumple ciertos requisitos.

¿Cuándo cubre Medicare el bi-level o BiPAP?

Medicare cubrirá un dispositivo de asistencia respiratoria de dos niveles sin respaldo (esto es lo que ellos llaman un bi-nivel o BiPAP) para pacientes con apnea obstructiva del sueño si el paciente cumple los criterios para la terapia PAP (descritos anteriormente) y:

1. La CPAP ha demostrado su ineficacia en ensayos terapéuticos realizados en un centro de sueño o en casa.
2. Durante el periodo de prueba de 3 meses se realiza una reevaluación clínica presencial. El médico debe documentar que se abordaron las siguientes cuestiones antes de cambiar de CPAP:
   1. Ajuste y comodidad de la mascarilla (más información sobre los distintos tipos de mascarilla y su ajuste) aquí)
   2. El ajuste de la presión de CPAP impidió tolerar la terapia y se probaron ajustes más bajos, pero no se consiguió:
      1. Controlar los síntomas de la AOS; o
      2. Mejorar el sueño; o
      3. Reducir el IAH/IDR a niveles aceptables

Si el paciente cambia a un dispositivo binivel dentro de los 3 meses de prueba, la duración de la prueba no se modifica mientras queden al menos 30 días. Si quedan menos de 30 días del periodo de prueba, la reevaluación debe producirse antes del día 120 (siguiendo los mismos criterios que la adherencia a la CPAP). 

¿Qué se requiere en la evaluación clínica presencial inicial?

Las entradas escritas de la evaluación pueden incluir:

Historia

• Signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño, como ronquidos, somnolencia diurna, apneas observadas, ahogos o jadeos durante el sueño, cefaleas matutinas...
• Duración del síntoma
• Inventario validado de higiene del sueño, como la Escala de somnolencia de Epworth (puede descargar la escala aquí)

Examen

• Evaluación centrada en el sistema cardiopulmonar y de las vías respiratorias superiores
• Circunferencia del cuello (es un factor de riesgo para la AOS, más información aquí)
• Índice de masa corporal (IMC)

¿Qué información exige Medicare en la receta de CPAP y suministros?

1. Nombre del beneficiario/paciente
2. Nombre del médico tratante
3. Fecha del pedido
4. Descripción detallada de los artículos (tipo de aparato y suministros, ajuste de la presión de la máquina)
5. Firma del médico y fecha de la firma
6. NPI del médico
7. Duración de la necesidad
8. Diagnóstico

Nuestro formulario de solicitud de servicios cumple los requisitos para solicitar servicios para pacientes de Medicare. Puede descargarlo aquí:

Descargar SRF (Rx)

¿Con qué frecuencia cubre Medicare la sustitución de los suministros PAP?

Aquí tiene un resumen del calendario de sustitución de suministros de Medicare. Para más detalles (incluyendo cómo saber cuándo su equipo necesita ser reemplazado, consulte esta entrada).

 

¿Cuánto pagará Medicare por un CPAP u otra máquina PAP?

Medicare pagará el 80% de la cantidad aprobada por Medicare para un dispositivo PAP después de que usted haya pagado su deducible de la Parte B (infórmese sobre éste y otros términos relacionados con el seguro aquí). Si usted tiene un seguro secundario, que puede pagar el resto 20% (leer nuestro post sobre cuánto cuestan los estudios del sueño aquí).

Aunque Advanced Sleep Medicine Services, Inc. no tiene contrato para facturar máquinas CPAP y suministros para pacientes de Medicare (sí facturamos estudios del sueño), tenemos contrato con muchos grupos de atención administrada o HMO que administran beneficiarios de Medicare. Para ver una lista completa de nuestros seguros contratados, haga clic en el botón de abajo. 

Consulte nuestra Lista de seguros contratados

Fuentes:
https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html 
http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350 
https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/event-materials/polysomnography-and-sleep-studies-qa 
https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation 
http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf 

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