El paciente padece claramente apnea del sueño, pero no es lo bastante grave como para que la compañía de seguros cubra la terapia. ¿Por qué?
Desgraciadamente, existen diversas opiniones sobre cómo se diagnostica la apnea del sueño y cuándo la CPAP es la terapia adecuada.
Principalmente, la diferencia estriba en cómo Medicare (CMS) y la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) definen el diagnóstico de apnea del sueño. Y muchos seguros comerciales están empezando a seguir las directrices de Medicare para la cobertura de la CPAP.
En este post vamos a explicar lo que las compañías de seguros, incluyendo Medicare, están buscando en un estudio del sueño para determinar la cobertura de la CPAP. Ofreceremos sugerencias sobre qué hacer si el seguro no cubre la CPAP.
¿Cuál es la diferencia entre AHI y RDI?
AHI son las siglas en inglés de Índice de Apnea-Hipopnea. Es el número medio de apneas e hipopneas combinadas por hora. Se utiliza con mayor frecuencia para determinar la gravedad de la apnea del sueño de una persona. Se habla de apnea cuando la respiración se detiene durante al menos diez segundos mientras se duerme (más información sobre la fundamentos de la apnea del sueño). Una hipopnea es una reducción significativa del flujo de aire mientras se duerme (no una parada completa) que provoca un descenso de la saturación de oxígeno en sangre y, a continuación, un despertar.
RDI son las siglas en inglés de Índice de Perturbación Respiratoria. Es el número combinado de apneas, hipopneas y RERA por hora de sueño. RERA son las siglas en inglés de "respiratory effort related arousal" (despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio). Se trata de un evento que provoca un despertar o una disminución de la saturación de oxígeno, sin llegar a calificarse como apnea o hipopnea.
El IAH ha sido la medida tradicional utilizada para determinar la gravedad de la apnea del sueño; sin embargo, algunas instituciones y seguros se están fijando en el RERA porque cualquier evento respiratorio que dure al menos 10 segundos y provoque un despertar puede causar daños y debe tratarse. En el cuadro siguiente se enumeran los criterios del IAH.
¿Su apnea del sueño es normal, leve, moderada o grave?
Ninguno/Normal: Casi todo el mundo experimenta apneas ocasionales mientras duerme, por lo que se considera normal tener menos de 5 de estas apneas por hora y no se recomienda ningún tratamiento.
Apnea del sueño leve: La CPAP no siempre se recomienda como primera opción para tratar la apnea del sueño leve. Se pueden recomendar otras intervenciones, como la pérdida de peso, el uso de trucos posicionales (si la apnea del sueño se produce principalmente mientras se duerme en posición supina, o boca arriba), mejoras en la higiene del sueño y aparatos bucales (más información sobre las alternativas a la CPAP. aquí). Esta es la zona difusa para la cobertura de la CPAP.
Apnea del sueño moderada y grave: Por lo general, se recomienda el tratamiento con CPAP. La mayoría de las compañías de seguros autorizarán el pago de la CPAP si su IAH es de moderado a grave (infórmese sobre cómo funciona la terapia CPAP para tratar la apnea del sueño aquí).
Medicare frente a las directrices de la AASM
Medicare define el IDR como el número medio de apneas e hipopneas (por lo que en realidad es lo mismo que el IAH), no incluyen los RERA. Para que Medicare cubra la CPAP para la apnea del sueño, el paciente debe cumplir uno de los siguientes criterios para que se le diagnostique apnea obstructiva del sueño:
- AHI o RDI debe ser de al menos 15 eventos por hora (lea más sobre el otro Requisitos de Medicare para la cobertura de CPAP aquí).
- IAH o IDR mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con síntomas documentados de somnolencia diurna excesiva (SDE); alteraciones cognitivas; trastornos del estado de ánimo; insomnio; o hipertensión documentada, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular.
Algunos seguros se remiten a las normas de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) para la RDI, que incluye apneas, hipopneas o RERA.
Cuando nosotros, en Advanced Sleep Medicine Services, puntuamos los estudios del sueño, incluimos los RERA en nuestro cálculo para el RDI.
La AASM exige que se cumpla uno de los siguientes criterios para diagnosticar la apnea del sueño:
- El paciente refiere somnolencia diurna, sueño no reparador, fatiga, insomnio y/o episodios involuntarios de sueño durante la vigilia. El paciente se despierta conteniendo la respiración, jadeando o ahogándose. El compañero de cama del paciente refiere ronquidos fuertes, interrupciones de la respiración o ambos durante el sueño del paciente.
- La polisomnografía (PSG) muestra más de 5 eventos respiratorios puntuables (p. ej., apneas, hipopneas, RERAs) por hora de sueño y/o evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o parte de cada evento respiratorio.
- La PSG muestra más de 15 eventos respiratorios puntuables (p. ej., apneas, hipopneas, RERAs) por hora de sueño y/o evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o parte de cada evento respiratorio.
- Otro trastorno del sueño actual, trastorno médico o neurológico, uso de medicación o consumo de sustancias no explica mejor el estado del paciente.
Si un paciente tiene un RDI superior a 15 (incluidos los RERA) pero su AHI (denominado RDI por Medicare) es inferior a 15, Medicare y otros seguros no aprobarán el tratamiento con CPAP para un diagnóstico de apnea del sueño.
Nuestra experiencia en California es que algunas pólizas de Blue Cross (principalmente las que utilizan AIM para gestionar la utilización), algunas pólizas de Blue Cross Blue Shield y Aetna tendrán en cuenta RDI a la hora de determinar la cobertura. Todos los demás planes comerciales siguen las directrices de Medicare".
No existe una norma universal sobre si se debe utilizar el IAH o el IDR para el diagnóstico y Medicare varía según la región en cuanto a si se puede utilizar el IAH y el IDR. Un estudio reveló que 30% de los pacientes sintomáticos no habrían recibido tratamiento si se hubiera utilizado el IAH en lugar del IDR.
¿Qué debo hacer si mi seguro no cubre la CPAP?
Si usted y su médico determinan que la CPAP es el mejor tratamiento, pero su seguro no cubre la CPAP porque usted no cumple los requisitos de Medicare, tiene un par de opciones:
- Póngase en contacto con su compañía de seguros. Si no cumples los requisitos de Medicare pero sí los de la AASM, díselo. Lamentablemente, Medicare no cederá a menos que tenga síntomas documentados de somnolencia diurna excesiva o de las otras afecciones médicas mencionadas anteriormente.
- Pida a su médico que se ponga en contacto con su compañía de seguros. En la consulta de su médico pueden revisar su historial para ver si tiene otros síntomas documentados que puedan ayudar a conseguir la aprobación. Una llamada de su médico puede ayudar mucho, pero requiere mucho tiempo y esfuerzo por su parte.
- Pagar en efectivo por un CPAP.
- Busque en Internet una organización que proporcione CPAP gratuitos o de bajo coste (tenemos una lista aquí).
- Considere la posibilidad de someterse a otro estudio del sueño. Es posible que su apnea del sueño no se haya registrado en su peor momento la noche de su estudio del sueño. Por ejemplo, muchos pacientes tienen una apnea del sueño más grave durante la fase REM o cuando duermen boca arriba. Es posible que su seguro no cubra el segundo estudio (lea más sobre cuánto cuesta un estudio del sueño aquí).
Si padece apnea del sueño y le gustaría utilizar la terapia CPAP pero no está seguro de si su seguro la pagará, póngase en contacto con nosotros para verificar sus prestaciones y estudiar alternativas.
Fuentes:
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results
https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=19&fromdb=true
http://www.aasmnet.org/scoringmanual/
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
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