¿A partir de qué gravedad cubre el seguro el CPAP para la apnea del sueño?
Date Published
El paciente claramente tiene apnea del sueño, pero no es lo suficientemente grave como para que la aseguradora cubra el tratamiento. ¿Por qué?
Lamentablemente, existen distintas opiniones sobre cómo se diagnostica la apnea del sueño y cuándo el CPAP es el tratamiento adecuado.
La diferencia principal radica en cómo Medicare (CMS) y la American Academy of Sleep Medicine (AASM) definen el diagnóstico de apnea del sueño. Además, muchos seguros comerciales están comenzando a adoptar las pautas de Medicare para la cobertura del CPAP.
En este artículo explicaremos qué buscan las aseguradoras, incluida Medicare, en un estudio del sueño para determinar la cobertura del CPAP. También ofreceremos sugerencias sobre qué hacer si el seguro no cubre el CPAP.
¿Cuál es la diferencia entre el AHI y el RDI?
AHI son las siglas en inglés de Apnea Hypopnea Index (Índice de Apnea-Hipopnea). Es el número promedio de apneas e hipopneas combinadas por hora. Se utiliza con mayor frecuencia para determinar la gravedad de la apnea del sueño de una persona. Una apnea ocurre cuando la respiración se detiene durante al menos diez segundos mientras se duerme (obtenga más información sobre los conceptos básicos de la apnea del sueño aquí). Una hipopnea es una reducción significativa del flujo de aire durante el sueño (no una detención completa) que provoca una caída en la saturación de oxígeno en sangre y luego un despertar parcial.
RDI son las siglas en inglés de Respiratory Disturbance Index (Índice de Perturbación Respiratoria). Es el número combinado de apneas, hipopneas y RERAs por hora de sueño. RERA son las siglas en inglés de respiratory effort related arousal (despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio) y corresponde a un evento que provoca un despertar parcial o una disminución en la saturación de oxígeno, sin llegar a clasificarse como apnea o hipopnea.
El AHI ha sido la medida tradicional utilizada para determinar la gravedad de la apnea del sueño; sin embargo, algunas instituciones y aseguradoras están analizando también las RERAs, ya que cualquier evento respiratorio que dure al menos 10 segundos y provoque un despertar parcial puede causar daño y debe tratarse. La tabla a continuación muestra los criterios del AHI.
¿Su apnea del sueño es normal, leve, moderada o grave?
Ninguno/Normal:Casi todas las personas experimentan algún evento de apnea ocasional durante el sueño, por lo que tener menos de 5 de estos eventos por hora se considera normal y no se recomienda ningún tratamiento.
Apnea del sueño leve:El CPAP no siempre se recomienda como primera opción para tratar la apnea del sueño leve. Pueden recomendarse otras intervenciones, como la pérdida de peso, el uso de técnicas posicionales (si la apnea del sueño ocurre principalmente al dormir en posición supina, es decir, boca arriba), mejoras en la higiene del sueño y dispositivos de avance mandibular (obtenga más información sobre las alternativas al CPAP aquí). Esta es la zona gris en cuanto a la cobertura del CPAP.
Apnea del sueño moderada y grave:Por lo general, se recomienda la terapia con CPAP. La mayoría de las compañías de seguros autorizarán el pago del CPAP si su AHI es de moderado a grave (obtenga más información sobre cómo funciona la terapia con CPAP para tratar la apnea del sueño aquí).
Directrices de Medicare frente a las de la AASM
Medicare define el RDI como el número promedio de apneas e hipopneas (por lo que en la práctica equivale al AHI),no incluyen los RERAs.Para que Medicare cubra el CPAP en casos de apnea del sueño, el paciente debe cumplir uno de los siguientes criterios para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño:
- El AHI o el RDI debe ser de al menos 15 eventos por hora (lea más sobre los otros Requisitos de Medicare para la cobertura de CPAP aquí).
- IAH o IDR mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con síntomas documentados de somnolencia diurna excesiva (SDE); deterioro cognitivo; trastornos del estado de ánimo; insomnio; o hipertensión documentada, cardiopatía isquémica o antecedente de accidente cerebrovascular.
Algunos seguros se remiten a los estándares de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) para el IDR, que incluye apneas, hipopneas o ERRAs.
En Advanced Sleep Medicine Services, cuando analizamos los estudios del sueño, incluimos las ERRAs en nuestro cálculo del IDR.
La AASM requiere que se cumpla uno de los siguientes criterios para el diagnóstico de apnea del sueño:
- El paciente refiere somnolencia diurna, sueño no reparador, fatiga, insomnio y/o episodios de sueño involuntarios durante la vigilia. El paciente se despierta con sensación de ahogo, jadeos o asfixia. El compañero de cama del paciente reporta ronquidos intensos, interrupciones de la respiración, o ambos, durante el sueño del paciente.
- La polisomnografía (PSG) muestra más de 5 eventos respiratorios puntuables (p. ej., apneas, hipopneas, ERRAs) por hora de sueño y/o evidencia de esfuerzo respiratorio durante la totalidad o parte de cada evento respiratorio.
- La PSG muestra más de 15 eventos respiratorios puntuables (p. ej., apneas, hipopneas, ERRAs) por hora de sueño y/o evidencia de esfuerzo respiratorio durante la totalidad o parte de cada evento respiratorio.
- Otro trastorno del sueño actual, trastorno médico o neurológico, uso de medicamentos o uso de sustancias no explica mejor la condición del paciente.
Si un paciente tiene un IDR mayor a 15 (incluyendo ERRAs) pero su IAH (denominado IDR por Medicare) es inferior a 15, Medicare y otros seguros no aprobarán la terapia con CPAP para un diagnóstico de apnea del sueño.
Nuestra experiencia en California indica que algunas pólizas de Blue Cross (principalmente las que utilizan AIM para gestionar la utilización), algunas pólizas de Blue Cross Blue Shield y Aetna consideran el IDR al determinar la cobertura. Todos los demás planes comerciales siguen las pautas de Medicare.'
No existe un estándar universal sobre si debe usarse el IAH o el IDR para el diagnóstico, y Medicare varía según la región en cuanto a si se puede utilizar el IAH o el IDR. Un estudio encontró que el 30% de los pacientes sintomáticos no habrían recibido tratamiento si se hubiera utilizado el IAH en lugar del IDR.
¿Qué debo hacer si mi seguro no cubre el CPAP?
Si usted y su médico determinan que el CPAP es el mejor tratamiento, pero su seguro no lo cubre porque no cumple los requisitos de Medicare, tiene algunas opciones:
- Comuníquese con su compañía de seguros. Si no cumple los requisitos de Medicare pero sí cumple las pautas de la AASM, ¡hágaselo saber! Desafortunadamente, Medicare no cederá a menos que usted tenga documentados síntomas de somnolencia diurna excesiva u otras de las condiciones médicas mencionadas anteriormente.
- Pida a su médico que se comunique con su compañía de seguros. El consultorio de su médico puede revisar su historial clínico para verificar si tiene otros síntomas documentados que puedan ayudar a obtener la aprobación. Una llamada de su médico puede marcar una gran diferencia, aunque les demanda mucho tiempo y esfuerzo.
- Pague en efectivo por un CPAP.
- Busque en línea alguna organización que proporcione CPAP de forma gratuita o a bajo costo (tenemos una lista aquí).
- Considere realizarse otro estudio del sueño. Es posible que su apnea del sueño no haya sido registrada en su peor momento durante la noche del estudio. Por ejemplo, muchos pacientes presentan apnea del sueño más grave durante el sueño REM o al dormir boca arriba. Es posible que su segundo estudio no esté cubierto por su seguro (lea más sobre cuánto cuesta un estudio del sueño aquí).
Si tiene apnea del sueño y desea utilizar la terapia CPAP, pero no está seguro de si su seguro lo cubrirá, contáctenos para verificar sus beneficios y analizar las alternativas disponibles.
Solicitar cita para CPAP.
Fuentes:
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=19&fromdb=true http://www.aasmnet.org/scoringmanual/ http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
Otras publicaciones que pueden interesarte:
Ready When You Are
Take a home sleep test in California
FDA-approved devices delivered to your door. Board-certified physicians review your results. 100+ insurance plans accepted.