La apnea del sueño puede ser aterradora tanto para las personas que la padecen como para sus parejas, que ven cómo su compañeros dormidos dejan de respirar de repente, se ahogan y se despiertan, a veces docenas de veces por hora. La preocupación es fundada, porque la apnea del sueño es más que una molestia nocturna. Los estudios han demostrado que la apnea obstructiva del sueño aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensión e incluso muerte por parada cardiaca.

Las investigaciones de las dos últimas décadas han demostrado que el papel de la apnea del sueño en el empeoramiento de la salud cardiovascular. Los expertos todavía están trabajando para descubrir exactamente cómo la apnea del sueño puede debilitar el corazón, provocar hipertensión y aumentar el riesgo cardíaco, pero ya hay pruebas contundentes. Dr. Said Mostafavies Director Médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista del sueño. Aprovecha cualquier oportunidad para informar a sus colegas sobre esta conexión. "Si tienes un paciente con apnea obstructiva del sueño, puede estar en peligro", afirma. Subraya que si los síntomas sugieren apnea del sueño, la persona se enfrenta a algo más que un sueño de mala calidad. Puede haber complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares potencialmente mortales. "Creo que el riesgo cardiovascular es extremadamente común y extremadamente importante, por no mencionar que se puede diagnosticar y tratar". 

Efectos básicos de la apnea del sueño en el corazón

La apnea del sueño puede presentarse de dos formas. La apnea central del sueño, la forma menos frecuente, se produce cuando las señales del cerebro que ordenan la respiración se interrumpen durante el sueño. La forma más común es la apnea obstructiva del sueño, en la que los tejidos blandos constriñen las vías respiratorias y éstas se colapsan durante el sueño.

La primera prueba de que existe una conexión entre la salud cardiaca y la apnea del sueño es la frecuencia con que las enfermedades cardiovasculares y las alteraciones del sueño aparecen en los mismos individuos. Según un estudio, el 50% o más de los pacientes cardiovasculares padecen apnea del sueño, frente a menos del 5% en la población general. ^1. Otro estudio determinó que los pacientes con insuficiencia cardíaca y apnea del sueño morían el doble que los que sólo padecían insuficiencia cardíaca. ^2. 

Otra prueba de esta relación es que la apnea central del sueño, aunque poco frecuente en la población general, se da con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca. ^3.

La muerte súbita cardíaca también es más probable que afecte a las personas que padecen apnea del sueño durante las horas de sueño, exactamente el momento del día en que es menos probable que la muerte súbita cardíaca afecte a las personas sin apnea del sueño. ^4.

Un estudio de 1.522 personas reclutadas para el Estudio del Sueño de Wisconsin descubrió que los participantes tenían tres veces más probabilidades de morir en el periodo de 18 años si su estudio del sueño inicial (llamado polisomnografía, o PSG) mostraron que padecían trastornos respiratorios del sueño (una amplia gama de anomalías respiratorias relacionadas con el sueño, incluidos los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño), frente a los que no los padecían. ^5. Las principales causas de muerte en esas personas fueron los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades cardiovasculares. Pero la asociación cardiovascular se hizo más evidente tras un análisis más detallado: Las personas con casos graves de apnea del sueño sin tratar tenían cinco veces más probabilidades de morir por causas cardiovasculares.

Otro estudio destaca por el gran número de participantes. Los investigadores examinaron los historiales médicos de 10.701 adultos que se sometieron a estudios del sueño en el Centro de Trastornos del Sueño de la Clínica Mayo de Minnesota. Descubrieron que el riesgo de muerte súbita cardiaca era significativamente mayor en las personas a las que se les había recetado terapia positiva continua de las vías respiratorias, o CPAP pero no utilizaron el dispositivo en los 5 a 15 años posteriores a su evaluación del sueño. Los investigadores determinaron que si la apnea del sueño reducía la concentración de oxígeno en sangre a un 78% de media durante la noche, el riesgo de muerte súbita cardiaca se duplicaba. ^6. En particular, el equipo también descubrió que la gravedad de la apnea del sueño aumentaba el riesgo de muerte súbita cardiaca.

"Por lo general, cuanto peor es la apnea, mayor es el riesgo", afirma el Dr. Virend Somers, director del Servicio Cardiovascular y del Servicio del Sueño del Centro de Ciencia Clínica y Traslacional de la Clínica Mayo y autor principal del estudio.

¿Por qué afecta la apnea del sueño al corazón?

Sin embargo, los investigadores aún no comprenden exactamente cómo la apnea del sueño puede provocar problemas de salud cardíaca. Este trastorno del sueño también está estrechamente relacionado con obesidad, ictus y diabetes de tipo IItodos ellos problemas de salud que pueden contribuir al desarrollo y empeoramiento de los problemas cardiovasculares. Sin embargo, los estudios se acumulan. "Incluso si se separan los demás factores de riesgo -estrés, síndrome metabólico-, la apnea del sueño sigue siendo un factor de riesgo independiente para los problemas cardiovasculares", afirma Mostafavi.

Una declaración científica conjunta de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología esboza algunas de las razones biológicas que podrían explicar la influencia de la apnea del sueño en las enfermedades cardiovasculares y la muerte, incluso cuando se tienen en cuenta esas otras afecciones ^7.

En una noche de sueño normal, sin trastornos, la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la respiración de una persona disminuyen y aumentan a medida que entra y sale de las distintas fases del sueño. Pero en la apnea del sueño, esos cambios son más drásticos y están ligados a la duración de los episodios de apnea en lugar de a los ritmos naturales del sueño. Esta alteración del ciclo del sueño desencadena una serie de cambios en todo el organismo ^8.

Los niveles de oxígeno en sangre de una persona con apnea del sueño pueden descender a menos del 60%. Normalmente, estos niveles se sitúan entre el 95 y el 100 por cien. Esta hipoxemia desencadena una serie de cambios. Los vasos sanguíneos se contraen y aumenta la presión arterial, provocando picos que pueden alcanzar los 240/130.

"La apnea del sueño no es el único factor que puede causar hipertensión, pero es uno de ellos", explica Mostafavi. "Cuando se tiene apnea del sueño, con cada episodio de apnea que se pueda tener se produce un aumento a corto plazo de la tensión arterial. Y cuanto más larga es la apnea, más grave es el aumento".

La apnea del sueño también empuja al sistema nervioso simpático a un estado más activo. Como consecuencia, las personas con apnea del sueño tienen frecuencias cardiacas más elevadas incluso estando despiertas. También tienen una presión arterial más variable y una frecuencia cardiaca menos variable, dos condiciones que se han asociado a una peor salud cardiaca en el Estudio del Corazón de Framingham. "A menudo no se reconoce que la apnea del sueño puede provocar una ralentización grave del corazón y, en ocasiones, una asistolia que también puede conducir a una parada cardiaca", dice Virend.

Las tensiones de la apnea del sueño también pueden desencadenar una cascada de otros acontecimientos que conducen a la inflamación, la resistencia a la insulina y otros efectos en todo el sistema. En un estudio reciente, Susan Redline, M.D.La doctora en Medicina del Sueño de la Universidad de Harvard, doctora del Hospital Brigham and Women's y catedrática Peter C. Farrell de Medicina del Sueño en la Facultad de Medicina de Harvard, y sus colegas descubrieron que, incluso en las primeras fases del desarrollo de la apnea del sueño, las mujeres presentan mayores niveles de una proteína llamada troponina T. Esta proteína se libera en la sangre cuando se daña el músculo cardiaco. Aunque los hombres son más propensos a desarrollar apnea del sueño en primer lugar, su equipo descubrió que las mujeres de más edad tienen más riesgo de desarrollar cardiopatías relacionadas con la apnea del sueño que los hombres de más edad. ^9. "Este estudio pone patas arriba la idea de que la apnea del sueño es una enfermedad 'de hombres'", afirma. También advierte de que las mujeres con apnea del sueño pueden no presentar los ronquidos ni la somnolencia diurna que padecen los hombres, sino problemas de calidad del sueño y fatiga.

La declaración conjunta señala que aún quedan muchas áreas por investigar para comprender mejor la biología en juego, pero los riesgos de la apnea del sueño son suficientes para que los médicos actúen para identificar la apnea del sueño en sus pacientes, tanto hombres como mujeres.

La terapia CPAP puede prevenir los daños que la apnea del sueño causa en el corazón

Afortunadamente, existe una solución. "El tratamiento de la apnea del sueño en etapas tempranas de la vida puede prevenir esta cascada" y detener la "serie de insultos que conducen a la insuficiencia cardiaca y la muerte", afirma Redline.
Un equipo de investigación con sede en Irlanda realizó un seguimiento de 168 pacientes durante varios años después de que iniciaran una terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). El equipo descubrió que el desarrollo de nuevos casos de cardiopatía alcanzó el 14 por ciento en el grupo de personas que no utilizaron CPAP, frente al 5 por ciento en un grupo que sí lo hizo ^10. El hecho de que el tratamiento salve vidas también refuerza la certeza de los investigadores de que existe una conexión entre los problemas cardiacos y la apnea del sueño.

Otro grupo de investigación, esta vez en España, también realizó un seguimiento tras un estudio inicial del sueño para comprobar si la CPAP influía en la supervivencia de los participantes. Durante más de una década, el equipo examinó anualmente a 264 hombres sanos, 377 hombres roncadores, 403 hombres con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada no tratada, 235 con apnea del sueño grave no tratada y 372 hombres con apnea del sueño que utilizaban CPAP. Al cabo de 12 años, el grupo de hombres con apnea del sueño grave no tratada era el que peor pronóstico tenía. Más de un tercio había sufrido un episodio cardiovascular no mortal, como un infarto de miocardio, y alrededor del 17% había sufrido un episodio mortal (véanse los gráficos de la derecha). Por el contrario, los hombres que utilizaron CPAP sufrieron este tipo de episodios en una proporción similar a la de los hombres sanos ^11.

Los investigadores sospechan que el alivio de las alteraciones respiratorias relacionadas con el sueño que produce el uso de la CPAP permite al organismo reparar los daños causados. Los cambios en las paredes de los vasos sanguíneos y en el metabolismo tardan años en evolucionar, por lo que los investigadores también esperan que los beneficios de la terapia CPAP también tarden en dejar su huella.

Por supuesto, el tratamiento de la apnea del sueño no es la única protección contra las enfermedades cardiovasculares. El ejercicio y la dieta siguen siendo importantes para mantener el corazón sano.

Aproximadamente uno de cada cinco adultos en EE.UU. padece al menos apnea del sueño leve, y 1 de cada 15 tiene un caso moderado o grave. Los expertos calculan que más del 85% de las personas con apnea del sueño no han sido diagnosticadas. Esto significa que miles de personas caminan por ahí sin ser conscientes del riesgo que su enfermedad no diagnosticada supone para su corazón.

En Estados Unidos, unas 326.200 personas murieron en 2015 por muerte súbita cardíaca. Se calcula que hay miles de personas con apnea del sueño no diagnosticada y cada vez hay más pruebas de que esta afección puede causar esas muertes. "En este momento sabemos lo que necesitamos saber", afirma Mostafavi. "Sabemos lo suficiente para tratarla y tomárnosla muy en serio".

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Estudios:

1. Kasai, T., et al., (2012). Sleep apnea and cardiovascular disease: a bidirectional relationship.Circulation, 126(12), 1495-1510. PubMed
2. Wang, H., et al., (2007). Influence of Obstructive Sleep Apnea on Mortality in Patients with Heart Failure (Influencia de la apnea obstructiva del sueño en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca). J Am Coll Cardiol, 49(15), 1625-1631. PubMed
3. Javaheri, S., et al., (1998). Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Circulation, 97(21), 2154-2159. PubMed
4. Gami A.S., et al., (2005). Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med, 352(12) 1206-1214. PubMed
5. Young, T., et al., (2008). Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep, 31(8), 1071-1078. PubMed
6. Gami, A.S., et al., (2013). Apnea obstructiva del sueño y el riesgo de muerte súbita cardíaca: un estudio longitudinal de 10.701 adultos. J Am Coll Cardiol, 62(7), 610-616. PubMed
7. Somers, V.K., et al., (2008). Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. En colaboración con el National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation, 118(10), 1080-1111. PubMed
8. Mansukhani, M.P., et al., (2015). Sueño, muerte y corazón. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 309(5), H739-H749. PubMed
9. Roca, G.Q., et al., (2015). Sex-specific association of sleep apnea severity with subclinical myocardial injury, ventricular hypertrophy, and heart failure risk in a community-dwelling cohort: the atherosclerosis risk in communities-sleep heart health study. Circulation, 132(14), 1329-1337. PubMed
10. Doherty L.S., et al., (2005). Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest, 127(6), 2076-2084. PubMed
11. Marin, J.M., et al., (2005). Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet, 365(9464), 1046-1053. PubMed.

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